Article de Philippe Leduc, médecin et journaliste santé, initialement publié sur le site Les Echos.
La Reco 2022 du Think Tank Économie Santé propose cinq mesures pour renforcer la Prévention santé en France. Au cours du débat récemment organisé dans l’amphi des Échos-Le Parisien, les membres du Think Tank Économie Santé ont insisté sur les leviers essentiels pour que la France rattrape son retard. Comment passer du concept à la pratique.
« La prévention pour être efficace doit être ciblée, coordonnée et financée », insiste Philippe Amouyel, chef du service de Santé publique au CHU de Lille. L’objectif c’est de toucher la personne éloignée du système de santé, là où les marges de progression sont les plus importantes.
C’est au niveau du territoire qu’il faut agir, tant pour le diagnostic que pour le pilotage coordonné même si une vision globale, interministérielle, est nécessaire. Le service sanitaire qui fait appel aux étudiants en santé est une opportunité car il permet l’interdisciplinarité et aussi de convaincre les plus jeunes.
Le numérique est clé pour la prévention
« Mon Espace santé » lancé début 2022 pourra contribuer à renforcer la prévention mais il faudra que les citoyens se l’approprient, alerte Jacques Lucas, Président de l’Agence numérique en santé. Les applications et services proposés dans le catalogue seront sélectionnés en particulier en fonction de leur attractivité, de leur simplicité et aussi de leur caractère ludique. Les professionnels de santé – les médecins et aussi les pharmaciens, les infirmiers, etc. – pourront aider à créer son Espace santé et à se l’approprier.
Des actions très concrètes peuvent être engagées rapidement pour transformer notre système de soins en système de santé martèle Jean Paul Ortiz, ancien Président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français). Tout d’abord que la prévention fasse réellement son entrée dans la formation de tous les professionnels et qu’elle soit enseignée en tant que telle. Ensuite que des rendez-vous de consultation de prévention soient créés à des âges clé de la vie avec des indicateurs numériques pour suivre individuellement et collectivement l’impact des actions. Qui fait, par exemple, ses rappels de vaccin Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite à 25, 45 et 65 ans comme cela est recommandé s’inquiète-t-il ? Enfin des efforts majeurs doivent être engagés pour la santé au travail et à l’école et dans les universités.
C’est logique que toutes les entreprises s’intéressent à la prévention. Elles concernent la moitié de la population. La prévention s’inscrit tout d’abord dans le rôle obligatoire et organisé des entreprises quant aux risques liés au travail (HSE : Hygiène, Sécurité, Environnement). Les entreprises peuvent aller au-delà, rappelle Laurence Comte-Arassus, Directrice générale France, Belgique, Luxembourg et Afrique francophone chez GE Healthcare France : en s’intéressant aux risques psychosociaux, au bien-être au travail ou encore à la sensibilisation vis-à-vis de certaines pathologies comme le cancer du sein (campagne Octobre rose). Il serait d’ailleurs surement utile que de grands axes de prévention soient proposées aux entreprises.
Utiliser davantage les sciences cognitives pour améliorer l’acceptabilité sociale et donner l’envie d’agir
Elisabeth Hachmanian, Associée PWC France, rappelle combien les programmes de prévention qui sont fondés uniquement sur l’information et sur les politiques de communication restent encore insuffisamment efficaces.
La prévention est typiquement un domaine où le rationnel et la logique ne suffisent pas pour modifier ou agir durablement sur des comportements, potentiellement à risque pour sa propre santé ou celle des autres et pour décider de passer à l’action. Les choix individuels et collectifs sont influencés par des émotions, des normes sociales et surtout par des biais cognitifs qui sont des freins à l’action. Parmi les plus fréquemment répandus, on peut citer :
– L’illusion positive qui se traduit par un optimisme et un excès de confiance (sous-estimation des possibilités de tomber malade, surestimation de sa propre résistance aux risques, à l’alcool au tabac ou aux drogues par ex…)
– L’aversion à la perte qui conduit à l’inertie et au statu quo (ex : refus d’arrêter de fumer car il y a un risque de prise de poids) d’où la surévaluation du coût de la perte par rapport au gain retiré du changement qui conduit à la procrastination.
– Le biais d’omission : tendance à croire que causer éventuellement du tort par une action est plus grave que de causer du tort par l’inaction (ce qui explique par exemple le refus de vaccination)
– La surgénéralisation ou le biais de représentativité qui consiste à porter un jugement à partir de quelques éléments qui ne sont pas nécessairement représentatifs : « je connais des centenaires qui ont fumé toute leur vie ou qui n’ont jamais fait de sport »
L’objectif est de mettre au service de la prévention les enseignements des sciences cognitives et comportementales pour renforcer l’efficacité des politiques de prévention :
-en travaillant sur les biais cognitifs (Nudge)
-en développant l’empowerment (les compétences psycho sociales) pour adopter des comportements protecteurs.
Le Nudge, c’est le « coup de pouce » , placé sur un parcours décisionnel d’une personne ou d’un groupe pour passer de l’intention à l’action. Le Nudge a été très souvent utilisé dans les politiques publiques. Ce sont des outils de suggestion et d’incitation qui vont aider à faire les « bons » choix pour l’intérêt individuel ou celui de la société sans contrainte et sans jugement moral. Le Nudge ne cherche pas à convaincre ou à persuader, il influence l’usager ou le citoyen de manière indirecte. Le Nudge n’argumente pas et ne fait pas appel à la capacité de délibération, il modifie les conditions de mise en œuvre des pratiques.
Exemples d’utilisation du Nudge dans la prévention en santé
– Envoi d’alertes, de pense-bêtes
. Sevrage tabagique : message de soutien et jeux envoyés aux fumeurs pour les distraire quand ils éprouvent une trop grande tentation, conversion du nombre de cigarettes évitées en budget économisé, valorisation de l’ego, de l’engagement
. Prévention du cancer de la peau en évitant l’exposition prolongée au soleil : patch sur la peau qui change de couleur quand la crème solaire n’est plus filtrante
– Simplification, limitation de l’effort
. Nutri score. Il va au-delà de l’informatif à travers une pondération d’indicateurs nutritionnels. Il crée un référent culturel (choisir les aliments A et B plutôt que D ou E)
. Lutter contre l’obésité. Une expérience montre que la réduction de la taille des assiettes incite automatiquement le consommateur à réduire la taille de sa portion.
. Don d’organe avec le principe du consentement présumé qui oblige la personne à faire des démarches pour ne plus être donneuse. Créer une carte de donneur d’organes n’a jamais fonctionné, car trop peu de gens s’inscrivent. Mais les transplantations ont pu décoller en France quand la loi Caillavet de 1976 a posé le principe du consentement présumé. Le prélèvement d’organes est possible si la personne décédée n’était pas inscrite sur le Registre national des refus (RNR) ou n’avait pas fait part à ses proches de son opposition au don d’organes de son vivant
– Créer des réflexes
. Hygiène et propreté. L’odeur du propre amène les personnes se trouvant dans les lieux à avoir un comportement plus respectueux de la propreté. Avant le Covid, la diffusion d’une odeur citronnée lors du passage des personnels dans les établissements de santé pour inciter à utiliser du gel hydroalcoolique (GHA) avait été testée dans le cadre de la lutte contre les maladies nosocomiales. L’utilisation du GHA s’est accrue.
. Maximisation du négatif ou minimisation du positif. On présente le même traitement à deux groupes de médecins en expliquant au premier qu’il affiche un taux de survie de 10 %, et au second qu’il connaît un taux de mortalité de 90 %. Huit médecins sur dix se disent prêts à le tenter dans le premier cas, et seulement un sur deux dans le second.
L’utilisation du Nudge nécessite quelques précautions. L’outil doit être avant tout bienveillant. Il ne doit pas nuire ni creuser d’inégalités sociales. Certaines études mettent en avant le caractère manipulatoire qui utilise les failles cognitives du citoyen pour l’amener à modifier ses comportements ou passer à l’action. Ceci amène à la prudence éthique, la transparence et l’explicitation des mécanismes qui le sous-tendent.
Le développement des compétences psychosociales (CPS) en particulier chez les jeunes renforce l’empowerment. Selon la définition de l’OMS (1993) les CPS repose sur la « capacité d’une personne à maintenir un état de bien être subjectif lui permettant de répondre de façon positive et efficace aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne.
Les jeunes traversent des périodes de fragilité émotionnelle et il faut pouvoir les « outiller » pour qu’ils soient mieux armés lorsqu’ils traversent ces fenêtres de vulnérabilité au cours de leur vie. L’objectif est de leur permettre de faire des choix éclairés et raisonnés, faisant appel ainsi à leurs capacités cognitives, émotionnelles ou sociales qui sont donc au cœur des enjeux de la santé et en particulier de la santé mentale. L’efficacité des interventions de promotion de la santé mobilisant les compétences psychosociales a été démontrée pour réduire notamment les comportements addictifs ; la consommation de tabac, de drogues ; les infections aux VIH/VHC et pour diminuer les comportements agressifs ou asociaux.
D’où l’importance de continuer de développer les programmes de développement des compétences psychosociales en direction des jeunes mais aussi de l’écosystème (parents, professionnels de santé, éducateurs).
Le politique et la prévention
La prévention figure à des degrés divers dans les programmes des candidats à l’élection présidentielle. Ce qui est logique en cette période de pandémie mais le politique se heurte à un problème de temporalité relève Elisabeth Hubert, Présidente de le Fédération nationale de l’hospitalisation à domicile (FNEHAD) et ancien Ministre de la Santé.
Le politique est lié à la durée de son mandat et il conduit des actions en ce domaine sans avoir l’illusion d’en récolter les fruits. Il travaille pour des résultats qui bien souvent ne se verront que dans 10, 15 ans ou plus. Dans une société de l’immédiateté, il est difficile de travailler pour les générations futures. Or c’est indispensable car par exemple les jeunes vont travailler plus longtemps, autant qu’ils le fassent en bonne santé.
L’action politique doit embrasser large, c’est la transversalité. Elle repose sur l’anticipation, la proximité et la confiance tant envers les collectivités territoriales, les professionnelles de santé que les entreprises.
Démocratie en santé
Il ne faut plus parler de « démocratie sanitaire ». Celle-ci a fêté ses vingt ans. Elle est née en 2002. Aujourd’hui nous sommes passés à la « démocratie en santé », c’est-à-dire la participation des citoyens l’élaboration et l’évolution de notre système de santé exhorte Gérard Raymond, Président de France Assos santé. La crise sanitaire a montré que « ma santé » c’était important, qu’on pouvait faire des sacrifices pour « ma santé ». Cette valeur « santé » a conquis une nouvelle dimension et une exigence renouvelée. Il faut retrouver cette volonté citoyenne de vouloir conserver la santé.
Dans notre pays où le système de soins est de qualité, on n’a jamais développé une culture de la santé. Il y a des lieux où on peut réapprendre ce que c’est que la santé, la prévention et l’éducation à la santé. C’est d’abord l’école, l’entreprise aussi. C’est surtout le milieu associatif dans les territoires. Il faut passer de « l’usager du système de soins » au « participant citoyen du système de santé » pour développer la prévention et l’éducation à la santé sur chaque territoire avec les professionnels de santé et les élus. Ne faudrait-il pas d’ailleurs que dans chaque municipalité un élu soit affecté à la santé pour renforcer cette dynamique territoriale en prévention santé ?
Pour aller plus loin :
- Lire la recommandation 2022 du Think Tank
- (Re)voir, en vidéo, la présentation de la recommandation 2022
- Élysée 2022 : un choc de cohérence pour la prévention en santé
- Prévention : encore tant de chemin à parcourir !
- Médecins généralistes et prévention : une pépite à mieux exploiter
- Santé mentale et psychiatrie : 86% des Français favorables à plus de prévention