Tribune de Jean-Michel Chabot – Le 7 août 2020 est paru au Journal officiel l’arrêté qui fixe, pour l’année 2020/2021, « le nombre d’étudiants susceptibles d’être affectés à l’issue des épreuves classantes nationales en médecine par spécialité et par centre hospitalier universitaire ». En clair, la répartition des postes d’internes selon les différentes spécialités offertes au choix et sur l’ensemble du territoire métropolitain et ultra-marin. Autrement dit, le devenir professionnel de la promotion des quelque 8500 étudiants qui débuteront leur spécialisation à l’automne 2020.
Cet arrêté – même au cœur de l’été – est très attendu par ces 8500 étudiants ; en effet, il ouvre les possibilités de simulation qui permettent à chaque étudiant d’estimer « la spécialité et le lieu d’affectation » qu’il peut espérer par son classement obtenu à l’issue des ECN de juin 2020. Angoisse…
Et chacun verra bien à partir du 1er septembre prochain, quand la véritable procédure d’affectation débutera, quelle spécialité dans quel CHU de rattachement, elle ou il obtiendra finalement.
Pour autant, l’analyse de cet arrêté est intéressante. Et particulièrement, la ventilation des postes entre les différentes spécialisations possibles (un peu moins de 50 spécialités d’exercice différentes, sans compter les options… ce qui est beaucoup). En effet, cette ventilation préfigure (année après année) la répartition des futurs médecins entre l’ensemble des spécialités possibles et par là, conditionne la démographie professionnelle et, au-delà, la question plus générale de l’organisation du système de santé et de l’accès aux soins.
Un peu plus de 3000 postes de médecine générale
Premier constat, la répartition des postes entre la médecine générale (MG) et l’ensemble des autres spécialités : cela donne un peu plus de 3000 postes de MG et près de 5000 pour l’ensemble des autres spécialités ; ce qui est proche d’un rapport 40/60, en réalité assez constant sur les dernières décennies (et d’ailleurs plutôt “classique“ dans la majorité des pays développés jusqu’à la fin des années 90).
A l’évidence, cette répartition 40/60 n’est pas favorable à la priorité aux soins primaires et de proximité, régulièrement affichée par les pouvoirs publics y compris après les conclusions du “Ségur“ de juillet dernier ; elle est même contradictoire.
On peut cependant en rechercher les raisons. Peut-être est-il difficile d’identifier des postes d’interne de MG supplémentaires et réellement formateurs ? Pourtant la dynamique des maisons et centres de santé devraient apporter des solutions.
Peut-être qu’un surcroît de places en médecine générale se solderait finalement par des postes non pourvus au terme de la procédure de choix ? (ce qui serait du pire effet et attesterait la réputation de faible attractivité de la médecine générale). Peut-être aussi que la méthode mise en œuvre par les administrations de la santé et de l’enseignement supérieur pour identifier puis totaliser les postes d’internes reste trop dépendante des “besoins d’internes“ afin d’assurer le fonctionnement des services hospitaliers ; diverses mesures prises par des gouvernements successifs ces vingt dernières années visaient pourtant à dissocier ces besoins de fonctionnement des hôpitaux des flux de formation des internes…
Pour une priorité sincère aux soins primaires
Il reste que si une priorité sincère était accordée aux soins primaires – qui certes mobilisent principalement les MG mais non exclusivement, d’autres médecins et d’autres professions de santé y contribuant également – cela devrait se traduire par une hausse sensible des postes de MG à l’internat ; jusqu’à ce qu’ils représentent 45, 50 et même 55 % de l’ensemble des postes mis au recrutement. D’autres pays comme les Etats-Unis ou les pays nordiques et d’autres encore, ont pris depuis dix ou vingt ans toute une série de dispositions (le plus souvent puissamment incitatives mais le cas échéant budgétairement coercitives) pour tendre à ce résultat.
Deuxième constat, engager comme ce sera le cas en septembre 2020, à côté des 3000 futurs généralistes, plus de 5000 étudiants dans un internat de spécialité (et dont une large majorité exercera finalement en “ambulatoire“ pour les 30 ou 40 prochaines années) est une option lourde de conséquence ; en effet, chacun sait bien que l’exercice de ces spécialistes de ville est appelé à se modifier profondément en raison des synergies entre les évolutions sociétales, technologiques, professionnelles et épidémiologiques. En réalité il aurait été opportun de “plafonner“ le nombre de ces futurs spécialistes, afin de leur préserver un potentiel d’activité suffisant et respectueux de leurs compétences.
471 postes d’internes en médecine d’urgence !
Dernier constat, sur un mode anecdotique. L’arrêté publié le 7 août indique un nombre de 471 postes d’internes en médecine d’urgence (pour fixer les choses, ce même arrêté en compte à peine autant pour l’ensemble anesthésie/réanimation, moitié moins en gériatrie et en radiologie, huit fois moins en urologie et dix fois moins en hématologie). Pour une spécialisation et un diplôme qui n’existaient pas voilà seulement trois ans et alors que chacun s’accorde à reconnaître que les services d’urgences sont malheureusement surchargés par des patients qui ne devraient pas y être (au risque d’ailleurs de compromettre les chances des vraies urgences), c’est un peu beaucoup !
Il faudrait d’ailleurs anticiper le déroulement de carrière de ces 471 futurs urgentistes pour les 40 années à venir… et peut-être les préparer à squatter les plateaux télé des chaînes d’info ?
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Jean-Michel Chabot est Professeur émérite de santé publique. De 2010 à 2017, il a été conseiller médical de la Présidence de la HAS et membre de la Commission nationale des études de santé (CNES). De 2002 à 2004, il a été conseiller du ministre de la Santé Jean-François Mattéi après avoir été secrétaire de la conférence des Doyens de médecine de 1998-2002.