Une commission « Impact des recommandations » créée à la HAS, bigre !

Tribune – Par Jean-Michel Chabot. Le 11 septembre 2019 s’est tenue la première réunion de cette toute nouvelle commission de la Haute Autorité de santé. Un évènement qui conduit à se replonger dans les travaux nombreux travaux antérieurs sur la diffusion, l’adhésion et la mise en pratique des recommandations.

On peut lire à ce propos sur le site de la HAS :

« … La commission a pour mission de proposer au collège de la HAS :

• des modalités de mise en œuvre de certaines recommandations de la HAS ;
• l’évaluation de leur impact, notamment en termes d’évolution des pratiques professionnelles ;
• des principes généraux de suivi et d’évaluation de l’impact des productions de la HAS.

Comportements, réseaux sociaux, données de santé… 

Elle est composée « d’une vingtaine d’experts* issus de quatre univers : changements de comportement, réseaux sociaux, données de santé et acteurs des secteurs sanitaire, social et médico-social (professionnels et usagers).

Elle se réunit en moyenne une fois tous les deux mois et travaille concrètement sur une sélection de recommandations de différentes natures, avec l’ambition ensuite d’en tirer des principes généraux. »

Bigre ! Nous voilà revenus vingt ou trente années en arrière…

On peut dès lors se remémorer la sentence qui introduit « Concordance des Temps » que propose chaque samedi matin Jean-Noel Jeanneney aux « chers » auditeurs de France Culture : « Le coup d’œil sur l’Histoire, le recul vers une période passée ou, comme l’aurait dit Racine, vers un pays éloigné, vous donne des perspectives sur votre temps et vous permet d’y penser davantage, de voir davantage là où les problèmes sont les mêmes, où les problèmes diffèrent, ou les sanctions… »

Diffusion, mise en oeuvre et impact des recommandations

Ainsi, tout au long des années 80 et 90, les questions de la production puis de la diffusion et finalement de la mise en œuvre des recommandations et de leur impact ont constitué une thématique prioritaire de recherche puis de publication ; autant par des méthodologistes et des qualiticiens que par des équipes de cliniciens.

Si bien que dès avant le tournant des années 2000, le sujet était pratiquement épuisé et les résultats de ces recherches accessibles aux milieux professionnels, en particulier sur les trois points suivants :

– les caractères prioritairement méthodiques/scientifiques et potentiellement contraignant des « recos » – tout comme l’evidence-based medicine dont elles constituent un produit dérivé – étaient mal vécus par une majorité de médecins. Une vingtaine d’années plus tard on peut heureusement observer que ces réserves sont moins vives, notamment chez les jeunes professionnels, traduisant une vraisemblable évolution culturelle.

– de surcroît, il semblait important d’attacher autant de soin à leur forme (présentation, brieveté, vecteurs de diffusion et d’accessibilité, etc…) qu’à leur fond, ce qui n’allait pas de soi tant les prosélytes des recos poussaient à l’exhaustivité des contenus ;

– et surtout, pour les cliniciens, il ne suffisait pas d’être au courant (ou même en accord avec) du contenu pour le mettre en pratique…

La décision médicale et ses déterminants

On peut sur ces questions relire avec profit l’article¹ de MD Cabana et al. dans le JAMA  en 1999 ; sa conclusion, alors que le propos visait à accroître l’adhésion aux guidelines,  est explicite : … “in spite of wide dissemination, the effectiveness of clinical practice guidelines in changing physician behavior has been limited (Lomas, 1989; Kanouse, 1989; Woolf, 1993; Hayward, 1997). Focusing on a basic set of barriers to physician adherence to clinical practice guidelines may provide a useful framework for reducing practice variation and thereby improving quality of care. There are many limitations to implementing interventions intended to remove the barriers that impede physicians’ adherence to clinical guidelines”… (en réalité, dans sa  revue systématique, Cabana avait identifié 293 « barrières comportementales » à l’application des recos, résumées dans un éclairant tableau).

Dans le même temps, un petit nombre de travaux (mais très intéressants) sur la décision médicale et ses déterminants, montraient que le processus était complexe, multifactoriel, faisant intervenir en plus de l’analyse du malade et de la reco, divers éléments de contexte, propres au médecin et à son environnement professionnel, mais aussi – et le cas échéant de manière primordiale – à chaque patient incluant son entourage. Si bien que la question ne devait sûrement pas renvoyer aux seules recos… mais bien plus au contexte d’excercice**.

Le contexte d’exercice des professionnels de santé

Plus récemment, à partir des années 2010 et dans la quasi-totalité des pays de l’OCDE, les réformes en cours des systèmes de santé et les évolutions des conditions d’exercice des professionnels ont également montré que les « bonnes pratiques » (formulation générique) étaient d’autant mieux mises en œuvre au bénéfice des malades que le contexte d’exercice des professionnels était prioritairement pris en compte (ce qui invalide largement les stratégies de généralisation, d’uniformisation ou même de mutualisation des « recos ») . Ainsi la notion d’un travail « en équipe » effectif (attentif à entretenir de bonnes dynamiques) permettant notamment l’analyse partagée des résultats obtenus, s’appuyant sur des données cliniques aisément accessibles via des logiciels métiers opérationnels, le cas échéant encouragé par des incitatifs financiers ou autres, sont autant d’éléments qui favorisent l’adhésion aux bonnes pratiques. De plus, un engagement des malades et de leur entourage est également déterminant. Tout cela développé à un échelon local.

En réalité, presque tout cela avait été anticipé dans un original travail² publié en 2004 dans le BMJ (J.Gabbay et al.)

Un mot pour finir. On sait la charge croissante pour notre système de soin des malades vieillissants, polypathologiques et chronicisés. Pour ces malades, l’approche privilégiée par les recos, c’est-à-dire par maladie, n’est sans doute pas la plus pertinente³, alors que les cliniciens doivent arbitrer entre divers objectifs thérapeutiques liés aux multiples co-morbidités affectant le même malade et que ce sont de plus en plus des équipes pluripros qui interviennent autour du malade. Dans ces conditions c’est bien davantage aux protocoles pluriprofessionnels et aux conditions de leur mise en oeuvre qu’il est fondé de s’intéresser aujourd’hui ; peut-être une autre commission à créer ?

Notes :

*On peut souhaiter que les données résumées ci-dessus aient été rappelées à la « vingtaine d’experts » recrutés par la HAS avant de débuter les travaux ; cela n’apparait pas sur l’ordre du jour de la première réunion de la commission…

**C’est en particulier le cas de la Check-List au bloc opératoire (à l’ordre du jour de la dernière réunion de la commission « impact ») dont la plupart des équipes de bloc sont in fine partisanes, dès lors que ce n’est pas l’obligation d’inspiration bureaucratique qui prime et que l’adaptation aux conditions locales de mise en œuvre est recommandée (sic).

Sources :

1. M D Cabana, C S Rand, N R Powe, et al. Why Don’t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement. JAMA, 282 (15), 1458-65
2. J Gabbay et al.Evidence Based Guidelines or Collectively Constructed « Mindlines? » Ethnographic Study of Knowledge Management in Primary Care. BMJ 329 (7473), 1013.
3. C Salisbury.Multimorbidity: Redesigning Health Care for People Who Use It. Lancet 380 (9836), 7-9.