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Les Tribunes - 12 février 2019

Accréditation : « ce qui importe vraiment »

TRIBUNE par Jean-Michel Chabot Deux articles publiés récemment aux États-Unis, l’un consacré à l’accréditation des hôpitaux et l’autre aux indicateurs fondant les rémunérations des médecins, réclament de revenir à « ce qui importe vraiment », c’est-à-dire la santé des malades, leurs perceptions et leur sécurité.

 

Accreditation, Quality and Making Hospital Care Better….

C’est le titre d’une courte « tribune » dans le JAMA du 18 décembre 2018, signée par Ashish K Jha1. Une tribune qui, pour le moins, permet de s’interroger sur la pertinence de la démarche d’accréditation des hôpitaux…

Un mot pour commencer sur Ashish K Jha, le signataire. Auteur prolifique (plusieurs centaines de références sur PubMed), initialement formé sur la côte Est – Harvard – puis en Californie pour sa spécialisation de general internist, avant de revenir au bercail où il assure le leadership d’un Global Health Institute au sein de la School of Public Health d’Harvard.

Ses co-auteurs habituels (Blumenthal, Epstein, Cassel, Lee, Wachter…) comptent parmi les meilleurs contributeurs de l’évolution profonde en cours du système de santé aux États-Unis.

Les interrogations qu’il formule sur les procédures d’accréditation en vigueur aux États-Unis sont documentées :

  • D’abord le constat du coût, très élevé, pour les hôpitaux (d’autant que de nombreux programmes complémentaires et d’accompagnement quasi obligatoires s’ajoutent au « tarif de base »).
  • Ensuite, les résultats. Plusieurs travaux, menés avec des données recueillies à la fin des années 90 ou au cours des premières années 2000 sur des centaines d’établissements, montrent que des procédures (incluant des prescriptions médicales) sont un peu mieux appliquées dans ceux qui sont accrédités ; cependant des variations substantielles entre les établissements accrédités s’observent… au point que l’on peut s’interroger sur l’effet-accréditation.
  • Enfin les résultats cliniques des malades. En effet, qu’en est-il des données plus récentes (entre 2014 et 2017) ? En particulier si l’on s’intéresse aux outcomes, c’est-à-dire aux résultats cliniques des malades ? Pour cela AK Jha cite un travail de son équipe, publié dans le BMJ* en octobre 2018.

Les données analysées concernent plus de 4,5 millions de sujets, âgés de 65 ans et plus et hospitalisés dans l’un des 4 400 hôpitaux US (3 337 accrédités et 1 063 engagés dans une procédure de contrôle entre 2014 et 2017). Comme l’écrit lui-même AK Jha, les résultats sont clairs :  les hôpitaux accrédités ne semblent pas délivrer de meilleurs soins que les autres ; pire, selon l’interprétation de l’Hospital Consumer Assessment of Healthcare Provider and Systems (HCAHPS), les établissements accrédités sont moins bons !

Faut-il pour autant abandonner les procédures d’accréditation ? Sûrement pas répond AK Jha à sa propre question. Il s’agit seulement d’adapter l’accréditation de manière à ce qu’elle s’intéresse à ce qui compte vraiment, c’est-à-dire l’état de santé des malades, leurs perceptions et leur sécurité (et non pas, par exemple, la disponibilité de la documentation sur les différents services d’un hôpital… ou d’autres choses de moindre importance).

Pour finir, Jha constate que ces interrogations sont perçues dans l’ensemble des pays développés, ce qui doit encourager à une redéfinition « planétaire » davantage clinique de la High-Quality dans le sens de bons résultats et de bonnes perceptions par les malades ; bref de « ce qui compte vraiment »…

 

Des Bundled Payment centrés sur « ce qui importe vraiment »

Cette préconisation d’AK Jha rejoint les propos du texte publié sur le site Annals.org le 10 avril dernier par Peter Pronovost 2 qui demande que les indicateurs sur lesquels sont fondés les nouveaux modes de rémunération, les rémunérations forfaitaires (Bundled Payment), soient fondées sur des indicateurs de « ce qui importe vraiment »…

Dans ce court édito, Peter Pronovost, un réanimateur du Johns Hopkins de Baltimore (particulièrement impliqué sur les questions de réforme du système de soins) et ses co-auteurs font un constat et lance un appel.

Le constat est formel : les nouveaux modes de rémunérations, fondés sur la « value » c’est à dire l’efficience et l’utilité pour le patient, représentaient presque un tiers des revenus perçus par les médecins américains dès la fin de l’année 2016. Cette tendance devrait s’accélérer en dépit d’une opposition larvée de l’administration Trump.

L’appel est pressant : les indicateurs de performance sur lesquels sont fondés ces nouveaux modes de rémunération (forfaits de divers types mixés avec des dispositifs incitatifs) ne sont pas satisfaisants ; ceci indépendamment des aspects pratiques, trop nombreux, nécessitant de saisir trop de données…

En fait, le déficit essentiel du système réside dans le fait que les indicateurs actuels ne concernent pas suffisamment ce « qui importe vraiment ». En particulier les perceptions et le ressenti des malades, mais aussi les incertitudes ou les errements de démarche diagnostique, l’« underuse »… qui échappent largement aux données colligées.

Tout comme la notion d’« appropriate care »  c’est à dire du bon soin au bon moment au bon coût.

Pour combler ce déficit, sans quoi le développement des nouveaux modes de rémunération pourrait être compromis, les auteurs attendent beaucoup des données structurées issues des registres cliniques et des logiciels-métier, sans négliger la production des objets connectés.

 

1 – Accreditation, Quality and making Hospital Care Better – Ashish K Jha – JAMA, 18 décembre 2018 (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2718782)

2 – We Should Measure What Matters in Bundled Payment Programs –  Peter J. Pronovost, MD, PhD; Julie Miller, MD; David E. Newman-Toker, MD, PhD et al. (http://annals.org/aim/article-abstract/2678085/we-should-measure-what-matters-bundled-payment-programs)

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