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Les Tribunes - 31 mars 2019

Les PREMs et les PROMs : améliorer les outcomes et diversifier les rémunérations

TRIBUNE par Jean-Michel Chabot – Le rapport de Jean-Marc Aubert sur les nouvelles rémunérations des professionnels de santé n’en finit pas de faire réagir. C’est normal, les tarifs et la façon de rémunérer les acteurs de santé étant des leviers de transformation majeure du système. Jean-Michel Chabot revient sur le point particulier et essentiel des indicateurs qui sont incontournables dans la nouvelle donne tarifaire.

 

Voilà deux nouveaux acronymes dans le monde de la santé… qui n’en manquent pourtant pas. PREMs et PROMs signifient Patient-Reported Outcome Measures et Patient-Reported Experience Measures, c’est-à-dire l’avis que peut donner chaque patient quand on lui offre la possibilité de s’exprimer sur les résultats d’une démarche ou d’un traitement qu’il vient de suivre (PROM), ou bien quand il s’exprime sur son ressenti au cours de cette démarche/traitement (PREM).

Ce sont donc ce qu’on appelle des indicateurs ; et depuis une quinzaine d’années, ces indicateurs jouent un rôle croissant dans l’administration du monde de la santé après avoir été introduits antérieurement dans la recherche clinique et l’épidémiologie. C’est au début des années 2000, avec les premières expérimentations raisonnables des electronic health record (EHR) – l’équivalent de nos logiciels métier – que des cliniciens avaient pu montrer que le suivi d’indicateurs, en routine, contribuait significativement à l’amélioration des pratiques et, au-delà, aux résultats cliniques chez les malades. On peut relire à ce propos l’article de Steven Ornstein dans Annals of internal medicine en 2004. De son côté l’administration fédérale américaine avait dès 2010 créé un Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) afin d’accélérer les choses sur ce sujet, et ce avec un budget conséquent de plusieurs centaines de millions de $ chaque année. Une visite sur le site peut être utile.

A l’évidence, le développement des systèmes d’information – longtemps chaotique mais désormais proche de sa maturité – n’est pas pour rien dans ce rôle croissant des indicateurs.

 

L’avènement du « paiement combiné »

Justement, le rapport Aubert (du nom de son auteur principal, Directeur d’administration centrale au ministère de la santé, après avoir exercé une responsabilité à la direction de la CNAM puis un passage dans le privé et aux Etats-Unis) propose une évolution majeure des modalités de rémunération des médecins. Et cette évolution repose précisément sur la prise en compte d’indicateurs pour le calcul des rémunérations.

En résumé, le rapport propose un « paiement combiné », néo-formulation d’une diversification esquissée déjà depuis plusieurs années avec divers forfaits et ROSP.

Ce paiement combiné devrait comporter les différents types de rémunération suivants, en plus du paiement à l’activité (pour les hôpitaux et cliniques) et du paiement à l’acte (pour les médecins libéraux).

1 – Le paiement au suivi

Ce type de paiement est particulièrement adapté aux pathologies chroniques puisqu’il favorise un suivi au long cours, orienté sur les résultats obtenus pour le patient et la prévention des complications.

2 – Le paiement à la qualité et à la pertinence

Il répond à une double nécessité :

  • De faire une place plus importante aux résultats pour les patients et pouvoir ainsi garantir à chacun une prise en charge de qualité ;
  • Que les soins réalisés soient pertinents.

3 – Le paiement pour la structuration du service

Il s’agit de permettre et d’organiser l’offre et de favoriser l’accès aux soins et la réponse aux besoins des populations sur les territoires (ce type de paiement devrait notamment permettre des équipements structurants comme l’informatique et la télésanté, par exemple au sein des regroupements pluriprofessionnels comme les maisons de santé).

4 – Le paiement à la séquence des soins

Il permet de rémunérer conjointement une séquence de soins (intervention puis rééducation par exemple) à différents professionnels (rémunérés aujourd’hui indépendamment les uns des autres). Ce type de rémunération correspond au « bundled payment« , mis en œuvre avec des résultats irréguliers mais souvent probants aux États-Unis, par exemple pour les prothèses de hanche.

Chacune de ces quatre modalités de rémunération suppose la production d’indicateurs cliniques. En réalité ces indicateurs et l’utilisation qui en est faite traduisent une (r)évolution du rationnel sur lequel les médecins voient les services qu’ils offrent rémunérés.

 

Du HIGH-VOLUME au HIGH-VALUE 

Tout cela a été très bien analysé, expliqué et porté par des collègues et leaders professionnels notamment nord-américains depuis plusieurs années. En conservant les termes originaux (la traduction en français est plutôt laborieuse alors que le vocable original tout à fait explicite) il s’agit de passer d’une rémunération fondée sur le HIGH-VOLUME (d’actes), à une rémunération fondée sur la HIGH-VALUE ; cette HIGH-VALUE étant définie par deux termes, d’une part la mise en œuvre des « bonnes pratiques » (ce qui est tout autre chose que l’application de recos) et d’autre part l’utilité ressentie par les patients : qui pourrait s’en plaindre ?

Evidemment une telle évolution du rationnel peut susciter les craintes des médecins… dont l’actualité professionnelle récente s’est faite l’écho…

D’autant qu’à ce jour de tels indicateurs sont souvent contestés, en particulier pour leur difficulté à traduire correctement les réalités cliniques. Qu’en sera-t-il quand, de surcroît, les médecins devront s’accommoder d’autres indicateurs encore balbutiants comme les PROMs et PREMs permettant de recueillir l’avis et le ressenti des malades sur l’utilité des soins ?

Il reste cependant que de tels indicateurs ont déjà été utilisés avec succès. C’est en particulier ce que rapportait le médiatique oncologue Ethan Basch en séance plénière de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) en juin 2017 : la survie de malades atteints de cancer était sensiblement améliorée dès lors qu’ils bénéficiaient d’une attention et d’une surveillance continues (et réactives) des effets indésirables liés à leur chimiothérapie.

En fait, ce sont près de 800 malades – dont une majorité de femmes – qui avaient été inclus dans un essai randomisé. Ces malades étaient traités par chimiothérapie pour un cancer (génito-urinaire, sein ou poumon) et l’étude s’était prolongée sur près de cinq années.

L’intervention avait consisté pour l’essentiel à permettre à ces malades d’exprimer leur « ressenti » jour après jour et en particulier dans l’intervalle entre les rendez-vous. Pour cela, les malades avaient été formés à l’utilisation d’une application internet transmettant leurs perceptions en temps réel à des infirmier(e)s et médecins dédiés (PROMs). Dès janvier 2017 les résultats de cette étude avaient été publiés (avec de très convaincantes courbes de survie) dans le NEJM1.

 

1 –  Basch E. Patient-Reported Outcomes – Harnessing Patients’ Voices to Improve Clinical Care. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):105-108. doi: 10.1056/NEJMp1611252.

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