Points de vue

Les tribunes - 6 juillet 2022

ONDAM et inflation : un mode d’emploi à inventer (Analyse)

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Analyse initialement publiée sur le site du Laboratoire d’idées Santé Autonomie (Lisa), dont nous sommes partenaires.

Dans un papier de janvier dernier, nous avions alerté sur les défis qui attendaient les finances sociales à la sortie de la crise sanitaire. Problème redoutable, que les évolutions du premier semestre 2022 ne font que confirmer (Cf. note du dernier Comité d’alerte).

Mais c’était sans compter le phénomène radicalement nouveau de la période récente : la résurgence de l’inflation, quasiment disparue depuis l’invention de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance maladie) en 1996. Depuis 25 ans, nous pouvions raisonner évolutions en volume, renchérissement spécifique des biens et services de santé, effets du vieillissement et du progrès technique sur les dépenses, etc.

Il va désormais falloir distinguer l’évolution générale des prix et celle des biens et services de santé, apprécier les évolutions en volume et les revenus de chacun des acteurs derrière le « voile de l’inflation ».

Le « diable inflation » est sorti de sa boîte…

Le retour de l’inflation n’a guère animé, en tant que tel, la campagne électorale, pas plus que le reste, direz-vous. La question du pouvoir d’achat a été largement présente mais on n’a guère débattu politique économique et stratégie à adopter face à l’inflation et au risque de stagflation. Comble de l’ironie, cela faisait des années que les banques centrales tentaient de ranimer l’inflation pour redonner des marges de jeu aux politiques économiques. La succession de la crise sanitaire et de la guerre en Ukraine ont « réussi » là où les politiques monétaires avaient échoué : ranimer les prix…

La crise sanitaire a perturbé les approvisionnements et le fonctionnement de l’économie globalisée ; elle a aussi bouleversé les relations d’emplois, avec notamment le phénomène de « grande démission » décrit pour les Etats-Unis. La guerre en Ukraine a ensuite amplifié le mouvement en provoquant un renchérissement brutal des prix de l’énergie et des biens de première nécessité. Même si on a un peu perdu l’habitude de réfléchir sur les causes de l’inflation, on reconnaît ici les déterminants classiques de celle-ci, voire de la stagflation, cette combinaison redoutable de la faible croissance et de la hausse générale des prix que l’on connaissait dans les années 1970 et au début des années 1980.

Quelles conséquences en matière d’assurance maladie ?

Le renchérissement des prix de l’énergie concerne aussi bien les professionnels de ville (pour leurs déplacements) que les organisations collectives (hôpitaux et établissements médico-sociaux), sur le plan thermique notamment. Le gîte et le couvert vont globalement être plus coûteux. Les clauses d’indexation des contrats, auxquelles on pouvait être relativement peu attentif jusque-là, vont être activées. Cela va être brutal.

La facture va également être très élevée en ce qui concerne les revenus des acteurs : les rémunérations dans le public, dans un contexte déjà très tendu, vont évoluer au rythme de l’indice de la fonction publique ; les conventions collectives dans le privé vont devoir suivre très vite, pour éviter un décrochage en termes d’attractivité. Les rémunérations des professionnels de ville ne resteront pas longtemps en retrait.

La situation du secteur santé amplifiera sans doute les mouvements généraux sur le prix du travail : on y connaît le plein emploi – et même des situations de pénurie – et les conséquences classiques sur les salaires sont inéluctables. Le Ségur n’y suffira pas

Péril pour les finances publiques mais aussi difficultés attendues dans les secteurs où les usagers assument une large part de la dépense : on pense en particulier au coût de l’hébergement dans les EHPAD.

Si on regarde du côté de l’investissement, la situation est là aussi délicate : les marchés de travaux et de construction subissent de plein fouet le renchérissement des matériaux de construction et des biens intermédiaires. L’effort d’investissement fait par l’Etat va être en partie absorbé par l’inflation.

Côté financement, la facilité de l’argent pas cher a cessé : les taux d’intérêt longs ont déjà pris plus de 200 points de base, effet des anticipations inflationnistes et des restrictions monétaires récentes. Seule perspective favorable, l’augmentation des revenus des agents économiques va générer des recettes nouvelles, pour autant que la stagflation ne s’impose pas et dans les limites d’un système structurellement en déficit.

Adapter le logiciel de pilotage de l’ONDAM

Alors que faire ?

Il faut tout d’abord adapter le logiciel de pilotage de l’ONDAM et s’intéresser à nouveau à la question de l’évolution des prix relatifs au sein du secteur santé.

Si conférence de la santé il y a, ce sujet doit être au cœur des débats, avec une discussion globale sur les revenus et les prix des facteurs, en lieu et place du traitement parcellisé habituellement pratiqué.

A moyen terme et à rebours des raisonnements malthusiens qui ont longtemps prévalu, il faut fournir au système de santé les personnels dont il a besoin pour limiter la pression sur les revenus.

Stéphane Le Bouler


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