L’après COVID-19, épisode 7 : financer la santé, c’est choisir

Tribune – Sous financé ou mal financé ? La crise sanitaire et économique aura révélé si besoin était que le financement du système de santé avait failli. Pourtant les moyens alloués sont importants mais les manques le sont plus encore. D’où la question rémanente qu’il va bien falloir finir par résoudre : comment financer la santé avec efficacité. Philippe Leduc, journaliste et directeur du Think Tank Economie Santé, fait le point sur ce qui sera l’un des grands enjeux du Ségur de la Santé qui s’ouvre aujourd’hui.

Depuis un an, les hospitaliers n’ont eu de cesse de réclamer de desserrer l’étau et de réinvestir. Certes les pouvoirs publics ont lâché du lest mais le fossé était si grand que cela ne pouvait suffire. Avec la crise, ce cri est devenu une évidence.

Depuis la dépression financière de 2008-2009, l’hôpital a été mis à rude épreuve. En dix ans les dépenses ont été contenues. Le plan triennal 2015-2017 d’économies venant après d’autres est démonstratif. Il visait à infléchir l’augmentation des dépenses d’assurance maladie. Il tablait sur une réduction des coûts de 10 milliards d’euros pour assurer « l’équilibre des finances publiques sans dégrader le service rendu aux assurés et sans recourir aux déremboursements ». Le gouvernement de l’époque voulait agir sur quatre leviers : « le virage ambulatoire, l’efficacité de la dépense hospitalière, le prix des médicaments et le bon usage des soins en ville et à l’hôpital ».

Un succès, mais à quel prix !

Que de judicieuses intentions. Ce fut un succès, mais à quel prix ! Les tarifs hospitaliers ont été baissés, le rabot est passé partout mais les réformes de fond ont vacillé malgré une énième loi « Santé ». Le déficit de la Sécurité sociale est passé de 28 Md€ en 2010 à 1,2 Md€ en 2018. Fin 2016, en présentant le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2017, la ministre pouvait se réjouir de la quasi disparition du fameux trou de la Sécurité sociale.

Fin 2019 les pouvoirs publics se félicitaient encore que l’Ondam (objectif des dépenses d’assurance maladie) « sera tenu » pour l’année qui se terminait pour la dixième année consécutive à 217 Md€. Pour 2020, l’Ondam était porté à 222 Md€, soit une augmentation de 2,3%.

Ainsi, en une décennie, les comptes ont été rétablis par la droite puis par la gauche et les dépenses maintenues à un niveau non négligeable. Mais le système de santé s’est dégradé ou à défaut ne s’est pas amélioré. Les tensions ou difficultés ont persisté ou se sont aggravées à l’hôpital, mais aussi pour la prévention, le dépistage, l’accès aux soins, les soins primaires, la pertinence, la dépendance, le numérique, etc., le diagnostic est bien connu.

Comment éviter les erreurs du passé

Une nouvelle période va s’ouvrir. Comment éviter les erreurs du passé. Faut-il ouvrir les vannes, la santé n’a pas de prix. « Quoi qu’il en coûte », comme dirait le Présidant de la République. Ou bien faut-il s’interroger comme Michel Foucault en 1983 : « Le problème est donc celui de la mise en rapport d’une demande infinie avec un système fini ».

La prise de conscience qu’il faut investir dans le système de santé est partagée par tous. En visant en premier lieu la revalorisation des carrières des soignants à l’hôpital public pour en accroître l’attractivité. Près de 1 000 lits ne sont pas ouverts à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, non pas du fait d’un manque de moyens mais de personnel.

Un plan massif d’investissement est annoncé mais il se heurtera rapidement au choc économique et surtout social qui se profile. Il serait hasardeux de croire que les milliards vont couler à flots. Peut-être jusqu’aux prochaines élections présidentielles mais le retour de bâton sera inéluctable. Le monde d’après va être rude tant politiquement que financièrement. Veillons à ce qu’il ne soit pas pire que le monde d’avant.

La « cagnotte » de la Cades (Caisse d’amortissent de la dette sociale) de près d’une quinzaine de milliards d’euros chaque année que certains pensaient pouvoir utiliser à partir de son extinction en 2024 s’est volatilisée. Après avoir remboursé une dette de 260 Md€ depuis 1996, elle devra s’acquitter d’une centaine de milliards supplémentaires (déficit des années passées encore dans les comptes de l’Acoss, la banque de la sécu et déficit lié à la crise actuelle, chacun d’une cinquantaine de milliards).

Choix cornélien

Dépenser plus certes mais aussi et surtout dépenser mieux. Cet objectif ne pourra être atteint que s’il est organisé avec les soignants et aussi les Français. Une gageure. Le « monde d’hier » a bien montré que les décisions prises d’en haut ne tenaient guère la distance.

Les pouvoirs publics semblent en être aujourd’hui convaincus. Associer les Français et les acteurs du système de santé est un préalable. Pas simple. Quand on demande aux Français, avant la crise, s’il faut réduire les dépenses publiques : 79% sont pour. Mais dans le même temps, ils veulent augmenter les dépenses de santé (66%), celles pour l’emploi (61%), de l’éducation (58%), de la sécurité (53%) (Sondage Elabe Les Échos, mai 2018).

Pour satisfaire les Français faut-il rouvrir toutes les petites maternités. Pour conquérir la confiance des soignants et industriels faut-il bourse délier sans compter. Non, bien sûr ! Et c’est bien là la difficulté. Comment arriver à un financement pertinent ?

Clarification et Gand débat

Le plan « Ma santé 2022 » présenté par le Président de la République en septembre 2018 a été salué par tous, mais on a bien vu les difficultés d’exécution et aussi, avec la crise, les manques. Il mérite d’être passé au tamis.

Il faut ainsi plus de moyens pour la santé mais cela n’évitera pas la réflexion, qui conditionne tout, sur comment les répartir. Le plus logique, c’est de partir des besoins de santé clairement exprimés. Aujourd’hui, c’est le débat à l’automne au Parlement sur l’Ondam qui donne le La mais plus personne n’y comprend rien dans ce dédale de flux financiers. Il faut en sortir pour revenir aux grands enjeux de santé et leurs financements.

La crise du coronavirus a montré le formidable élan, le dynamisme et le professionnalisme de tous les acteurs, tant hospitaliers, de ville, du numérique, de la recherche thérapeutique et vaccinale et aussi des administratifs et des collectivités territoriales. Les cloisons ont été cassées, les rigidités contournées.

C’est à chaud, très rapidement, à l’automne par exemple, pour ne pas perdre cet esprit de conquête qu’il faut entreprendre cette mue. En clarifiant le propos par la définition de dix thèmes qui seront soumis au débat avec les professionnels de santé et les Français, avant les décisions de financement. Et maintenir cette confrontation chaque année dans la durée. Cela avait été tenté en 2004 avec les deux lois de réforme de l’assurance maladie et de santé publique, mais vite oublié.

Cette tribune a été initialement publiée sur le blog du Think tank Economie Santé

Lire les épisodes précédents :

• L’après COVID-19, épisode 1 : quel système de soin après le virus?
• L’après COVID-19, épisode 2 : l’hôpital a la clé de sa refondation
• L’après COVID-19, épisode 3 : les libéraux de santé au front, mais quel front
• L’après COVID-19, épisode 4 : le patient dans le nouveau système de santé
• L’après COVID-19, épisode 5 : l’État et la Santé, pour une refondation
• L’après COVID-19, épisode 6 : le fol espoir du numérique en santé