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Les Tribunes - 11 mai 2020

L’après COVID-19, épisode 5 : l’État et la Santé, pour une refondation

Tribune de Philippe Leduc, journaliste et directeur du Think Tank Economie Santé – La crise sanitaire permet de jeter un regard cru sur le rôle de l’État dans la santé. Le constat est sévère. Les griefs formulés par le passé prennent une acuité forte. Les pistes d’amélioration sont à la hauteur  des déceptions mais aussi des acquis qu’il ne faut jeter avec l’eau du bain. Et ne pas tomber dans la caricature.

« L’État a failli, il n’a ni anticipé ni réagi à temps. » « Au contraire, l’État a permis aux soignants de s’organiser rapidement. » Deux visions opposées et une confrontation qui risque de tourner mal. Le débat sur le rôle de l’État n’est pas médiocre. Ne doit pas l’être. S’interroger sur le rôle de l’État est crucial car c’est lui qui va permettre de refonder le système de santé, ou pas. A condition de ne pas se réfugier dans des postures du passé ou bien de plaquer ses préjugés sur les difficultés actuelles pour les justifier.

Renouvelons le débat et s’il faut s’inspirer des expériences étrangères en particulier de l’Allemagne ne faisons pas comme si un copier-coller est possible. Les régionalistes affirmeront que c’est le fédéralisme qui a sauvé l’Allemagne, mais pas la Belgique l’un des pays le plus touché d’Europe. Les productivistes que c’est le tissu industriel d’outre-Rhin, mais le Portugal est épargné. Les « libéraux » auront du mal à s’inspirer des Etats-Unis ou de la Grande Bretagne. Les planificateurs loueront sans retenue le recours à de larges nationalisations.

Bref méfions-nous des analyses trop rapides, ancrées dans la vase d’hier. D’autres facteurs ont pu jouer un rôle déterminant, la génétique, le sort réservé aux personnes âgées sans oublier la chance ou la malchance.

Cela dit, il faut bien reconnaitre les sérieuses et somme toute étonnantes et consternantes difficultés de la France, comme l’a fait le Président de la République : « Le moment, soyons honnêtes, a révélé des failles, des insuffisances. Comme tous les pays du monde, nous avons manqué de blouses, de gants, de gels hydro alcooliques. Nous n’avons pas pu distribuer autant de masques que nous l’aurions voulu pour nos soignants, pour les personnels s’occupant de nos aînés, pour les infirmières et les aides à domicile. » Sans oublier les tests virologiques.

Comment se fonde la décision politique

Face à ce constat, la question n’est-elle pas de comprendre comment se fonde la décision politique. Et plutôt que de s’interroger sur la structure de l’État pour essayer de déterminer quelle est la meilleure, n’aurait-on pas grand intérêt à chercher comment prendre la bonne décision à partir de notre histoire et construction étatique qu’on ne changera pas d’un claquement de doigt. Veillons à ce que le remède ne soit pas pire que le mal.

Le Numerus Clausus, la T2A (tarification à l’activité à l’hôpital), la déstabilisation de la gouvernance à l’hôpital, l’incitation au départ anticipé et financé à la retraite des médecins libéraux il y a un peu plus de vingt ans, Territoire santé numérique… les mauvaises décisions sont nombreuses, pourtant à chaque fois présentées comme le remède clé.

La drôle de position de l’État

L’État est dans une drôle de position, très prégnant à l’hôpital, il soustraite à l’Assurance maladie les relations avec les professionnels de santé libéraux et regarde de loin le secteur médico-social que se partagent les Départements et l’Assurance maladie. Là il administre plus qu’il régule, ailleurs il tente de colmater les fuites ou de temporiser. C’est la confusion. Qui entretient cloisonnement et déresponsabilisation.

En fait, l’État devrait revenir à ses fondamentaux : fixer un cap, prévoir et anticiper, encourager et aussi et surtout réguler, fortement car il s’agit de santé.

Il faut reconnaitre que c’est ce que tentent de faire les pouvoirs publics depuis quelques années à la ville comme à l’hôpital, pour le numérique ou le secteur industriel. Ils encouragent sans carcans, avec l’Assurance maladie, les libéraux à monter des collectifs de professionnels de santé sur un territoire. A l’hôpital, une plus grande souplesse dans la gestion des carrières pointe son nez. Le plan de santé « Ma santé 2022 » salué par tous lors de sa présentation en septembre 2018 va dans ce sens.

Mais il est clair que la crise sanitaire montre qu’il faut aller plus vite et plus en profondeur dans la réforme de l’État en matière de santé pour clarifier son rôle et par la même le rendre plus efficace et judicieux. Il n’est plus temps de temporiser.

L’Opinion publique

La décision politique doit bien évidemment se construire avec l’Opinion publique On le voit chaque jour, le rôle de celle-ci est clé. Vaste et complexe sujet surtout en santé où il est logique que chacun ait une opinion car il s’agit de sa santé.

L’Opinion publique est effervescente en période crise mais dévient évanescente ensuite, et donc difficile à mobiliser et à associer aux choix. Il le faut pourtant. La Conférence nationale de santé a justement été créée en 2004 pour faciliter la concertation et le dialogue et donner des avis. Mais qui la connait ?

Réinventons des lieux de débats divers et légitimes qui ne se transformeront pas étouffoir ou pire en prétexte à exister pour certains qui ne représentent plus qu’eux. De nombreuses possibilités existent comme les conférences citoyennes, celle sur les vaccins fut un succès.

Les objectifs de l’État

Quels devraient être les objectifs de l’État : retrouver une légitimité dans le temps court et long, être plus réactif et agile (en particulier en période crise), retrouver la confiance des Français et des acteurs et professionnels de santé, impliquer les collectivités territoriales en les associant et partageant les problématiques pour créer en fait des alliances plutôt que des oppositions, être exemplaire. En fait sa place doit être plus forte, une fois encore car il s’agit de santé, mais plus ciblée.

De ces constats, il ressort quelques propositions qui ne sont pas aussi simplistes qu’elles en ont l’air. Elles sont révolutionnaires.

-Redéfinir le rôle de l’État pour la santé et en débattre

-Décliner en actions ce rôle en responsabilisant les acteurs et professionnels sur des objectifs clairs

-Évaluer, contrôler et sanctionner

Reste à ne pas oublier les bonnes résolutions émises en période de crise qui seront confrontées au chambardement des réorganisations multiples et urgentes qu’il faudrait financer le moment venu.

*Cette tribune a été initialement publiée sur le blog du Think tank Economie Santé

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