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Les Tribunes - 7 mai 2020

L’après COVID-19, épisode 4 : le patient dans le nouveau système de santé

Tribune de Philippe Leduc, journaliste et directeur du Think Tank Economie Santé – Après la crise sanitaire inédite, sévère et évolutive du coronavirus, il faudra bien revenir sur les comportements des patients et des usagers du système de santé. Sujet complexe et délicat mais qui conditionnera le renouveau du système de santé. Quels enseignements peut-on tirer pour l’après-virus quant à l’utilisation de l’offre de santé ? Si l’on ne veut pas retomber dans les travers qui nous ont conduits à la situation actuelle, trois pistes sont possibles.

Jamais une mesure de prévention n’aura été aussi bien suivie par une aussi grande partie de la population. C’est du jamais vu. La prévention parent pauvre du système de santé aura connu une étonnante illustration avec le confinement de l’ensemble de la population dans l’hexagone pour empêcher la diffusion du coronavirus.

C’est vrai que la situation est exceptionnelle et que les Français ont vite compris dans leur immense majorité qu’il en allait de leur intérêt tant individuel que collectif. Ils l’ont tellement bien compris qu’ils ont aussi diminué drastiquement leur « consommation » de soins en ville. Les cabinets des généralistes et surtout des spécialistes en ville se sont vidés.

Inquiétude des médecins

Les médecins s’en sont inquiétés à juste titre, craignant à terme une altération de la santé de leurs patients. Le Président de la République et le Ministre de la santé aussi, rappelant la nécessité de continuer à consulter son médecin en dehors du Covid-19.

Même constatation à l’hôpital. A Saint-Antoine (Paris), un grand patron de rhumatologie s’étonne sur Twitter que les vingt patients ayant une pathologie chronique vus en télémédecine « disent tous aller bien, cela n’arrive jamais ». Pour lui, « les patients n’osent plus dire qu’ils vont mal relativisant probablement leur problème face à une épidémie mortelle. Ce sera une bombe à retardement ». Mais un médecin généraliste lui répond : « C’est vrai. Mais peut-être que cette épidémie nous amène tous à relativiser certaines plaintes habituelles. » Aux urgences, la « bobologie » a quasiment disparu.

Mais le plus étonnant et troublant, c’est que les consultations pour des maladies graves diminuent aussi. Les Accidents vasculaires cérébraux ont chuté de 50% à Bichât à Paris dans le service de neurologie. Les infarctus du myocarde également de moitié à l’Hôpital Pompidou.

Fragilité et vulnérabilité

Les patients reportent, temporisent, s’automédiquent ou minimisent leurs symptômes. Confinement prôné à l’excès dans un premier temps par les pouvoirs publics et crainte d’une contamination expliquent ces comportements.

Mais se pose aussi la question de l’utilisation du système de santé. Aujourd’hui les Français consultent moins mais dans le désordre et les conséquences seront peut-être redoutables demain. Mais n’est-il pas opportun à cette occasion de s’interroger sur la relation des usagers avec le système de santé alors qu’apparait au grand jour sa fragilité et sa vulnérabilité. En essayant de sortir des schémas classiques moralisateurs.

Passer du quantitatif au…

Le patient est au centre des toutes les attentions des soignants et des pouvoirs publics, avec une accélération depuis une dizaine d’années. On scrute son avis, on le nomme expert, on lui consacre des questionnaires pour apprécier sa perception non pas seulement de l’accueil et de la nourriture à l’hôpital mais des soins.

Toute une conceptualisation des sentiments du patient s’est développée avec le concept des PROMs et les PREMs*. Ce qui importe, c’est le résultat perçu, ressenti par les patients dans la vraie vie et pas seulement l’avis des médecins avec leurs critères propres, forcément réducteurs. C’est tant mieux et ce mouvement doit s’amplifier. Le patient est au cœur des soins. Il est debout, de plus en plus informé, de plus en plus écouté. Le colloque singulier n’est plus la rencontre d’une conscience (le médecin) et d’une confiance (le patient). Ce dernier veut être traité en adulte éclairé.

Certes, tout cela est un peu théorique car en cas de maladie « je » est vraiment un autre. Mais il n’en demeure pas moins que la perception par les soignants du rôle du patient dans sa propre maladie est un acquis essentiel.

.. qualitatif

Mais n’est-on pas passé à côté de l’essentiel. Ou plutôt n’a-t-on pas réduit l’implication du patient à une réponse plus quantitative que qualitative. Ne l’a-t-on pas cantonné à une dépendance à la nécessité d’une consultation itérative, à une vision consumériste des soins. La crise actuelle ne révèle-t-elle pas qu’il faut revoir cette relation patient-soignants, ce rapport à la maladie et à sa prévention.

Certes les acquis doivent être pérennisés mais ne faut-il pas aussi ouvrir carrément la boite de Pandore de la juste et pertinente utilisation du système de santé par tous, sans éluder les inégalités de santé. Tout d’abord et surtout en termes de prévention. Le patient est informé mais il fume et boit trop, il mange mal et ne fait pas assez d’exercice, il est trop sédentaire et pas assez en interaction avec les autres pour réduire le déclin cognitif l’âge venant.

La vaccination contre la grippe si elle était correcte pourrait éviter 5 000 morts chaque année en France. Quant au dépistage, il est largement sous utilisé tant pour le cancer du sein que du colon-rectum. Une fois la maladie diagnostiquée et traitée, les traitements prescrits sont bien souvent mal suivis, l’observance n’est pas satisfaisante.

On voit bien que l’organisation actuelle ne permet pas d’apporter de solutions satisfaisantes à toutes ces difficultés anciennes et bien connues. Il est temps de changer la façon de penser pour apporter des solutions neuves.

Trois pistes

Ainsi, la crise incite les Français à moins solliciter le système de soins, à tort aujourd’hui. Mais demain ne faut-il pas revenir à plus d’intelligence c’est-à-dire de globalité et de juste soin, de formation et d’implication de tous, soignants comme patients.

Le chantier est colossal mais indispensable si l’on veut mieux utiliser les financements, ce qui est incontournable vu les moyens qui devront être mobilisés pour renflouer l’hôpital, renforcer les soins primaires et investir pour être plus réactif et agile en cas de crise.

Colossal mais pas si compliqué. Pour que le patient choisisse sa nouvelle place dans le système de soins, il faudra mobiliser au moins trois leviers :

  • La formation, l’information et l’ « éducation » thérapeutique des patients, l’essor du numérique est une opportunité, de même que les réseaux sociaux.
  • Privilégier la prévention et une politique populationnelle
  • Adapter les rémunérations des professionnels pour favoriser la qualité et une vision globale

*PREMs et PROMs signifient Patient-Reported Outcome Measures et Patient-Reported Experience Measures. Ce sont des indicateurs qui reposent sur l’avis que donne chaque patient via des questionnaires sur les résultats d’une démarche ou d’un traitement qu’il vient de suivre (PROM) ou sur son ressenti au cours de cette démarche ou traitement (PREM).

*Cette tribune a été initialement publiée sur le blog du Think tank Economie Santé

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