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Les Tribunes - 12 octobre 2021

Élysée 2022 : Le nouveau credo de la Cour des comptes « gagner en efficience ou réduire les droits » bute sur un écueil majeur (Tribune)

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Tribune rédigée par Philippe Leduc, médecin et journaliste santé, initialement publiée sur le blog du Think Tank Economie Santé, groupe Les Echos.

Dans son dernier rapport sur la Sécu avant les élections présidentielles, la Cour des comptes propose de fait un vrai programme de réformes de l’organisation des soins en France. L’enjeu est simple : « gagner en efficience ou réduire les droits ».

La Cour comme à son habitude n’est pas avare en recommandations tout en déplorant qu’au cours de la précédente décennie les restructurations de fond n’aient pas suffisamment accompagné les mesures financières. L’ampleur des déficits présents et à venir impose, à ses yeux, une accélération et un renouveau des réformes devant s’inscrire dans un retour à l’équilibre.

En premier lieu est concernée la mécanique de régulation, et en particulier l’Ondam, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Il doit être pluriannuel et surtout plus cohérent en répondant aux orientations de la stratégie nationale de santé qui n’a toujours pas de cadrage financier : pertinence et qualité des prises en charge, soins gradués, accès pour tous à des soins de premier niveau, lien ville-hôpital, etc.

Responsabiliser les « offreurs de soins »

Ensuite la Cour propose de responsabiliser davantage les professionnels de santé. Des inadéquations persistent entre l’offre sanitaire, les besoins de nos concitoyens et la qualité des soins juge-t-elle. Des rentes de situation se maintiennent. « Dans un système de santé fortement décentralisé et déterminé par l’offre, la maitrise des dépenses implique une responsabilisation accrue des offreurs de soins en ville comme à l’hôpital ».

Ainsi propose-t-elle que la rémunération forfaitaire des professionnels de santé libéraux en fonction d’objectifs de santé publique soit rénovée et renforcée. Idem pour les établissements de santé via le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité. L’idée est de donner intérêt à agir.

L’Assurance maladie est également ciblée. Elle devrait davantage promouvoir les référentiels de bonne pratique pour les parcours de soins. De même que les ARS dont la Cour souhaite accroître les pouvoirs pour faciliter les réallocations entre offreurs de soins en région.

D’autres mesures sont détaillées comme la télésanté qui devrait être davantage utilisée pour la coordination des soignants ; le renforcement de la régulation des dépenses de biologie médicale pour mieux maitriser les volumes ; la prescription électronique ou encore la relance et l’accélération des chantiers de réforme du financement des soins de suite et réadaptation, des soins de psychiatrie, de l’accueil des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées.

Mise à zéro des compteurs et augmentation des recettes

Mais, face à ce credo musclé de la Cour des comptes, un écueil majeur persiste sur lequel se sont déjà fracassées nombre de réformes. Ces « progrès indispensables » n’empêcheront pas des « déficits permanents » au cours de la décennie actuelle (15 Md€ par an pour l’Assurance maladie) et donc la dette sociale de croître, comme le reconnait la Cour qui se retourne vers le parlement : « une trajectoire de retour à l’équilibre devra être construite en ensuite respectée ».

Facile à dire. On a vu les effets délétères à l’hôpital du plan triennal 2015-2017 associé à des baisses de tarif.

C’est à la représentation nationale qu’il reviendra de débattre de la performance de notre système de sécurité sociale au regard des ressources qui lui sont affectées estime-t-elle. Or sans apurement de la dette liée au Covid par l’État et une augmentation des recettes de l’Assurance maladie par exemple via une ponction d’une partie des 17 milliards d’euros que récolte chaque année la CADES, il sera vain d’essayer de mobiliser et responsabiliser les « offreurs de soins » face à un retour à l’équilibre plus qu’hypothétique et désespérant.

C’est à ce prix préalable et ce langage de vérité – mise à zéro des compteurs et augmentation des recettes – que le prochain quinquennat sera en mesure de « renforcer l’efficience et de ne pas réduire les droits ».

LA SÉCURITÉ SOCIALE. Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale. La Cour des comptes. Octobre 2021

Lire la tribune sur le blog du Think Tank Economie Santé

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