À la question audacieuse posée par le Think tank Jenner : « Faut-il décentraliser le système de santé ? », la réponse positive est apportée sans ambages. Car nous n’aurions plus le choix. Présentée au Sénat par l’ancien sénateur Milon devant le président Gérard Larcher, tout juste réélu, la contribution de Jenner s’inscrit dans le cadre des prochaines élections présidentielles. Analyses et explications.
Par Pascal Maurel, fondateur et président d’Ortus
Dans un pays aussi centralisé que la France, oser toucher, pour la Santé, à une question de transformation politique aussi radicale peut surprendre. D’autant que les promoteurs de Jenner sont ou furent, pour la plupart, des responsables actifs du système étatique.
Vous avez dit décentralisation ?
Depuis la révision constitutionnelle de 2003, proposée par le Premier ministre de l’époque, Jean-Pierre Raffarin, il est inscrit, nous rappelle, avec un brin d’humour, l’ancien directeur général de la Haute Autorité de santé Dominique Maigne, « que notre République est en fait décentralisée ». Mais cela n’a rien à voir, évidemment, avec ce qui se passe chez nos voisins allemands, danois ou espagnols, analysés particulièrement lors de ce colloque.
Dominique Maigne poursuit : « la décentralisation est présente dans la majorité de nos politiques publiques. Sauf, évidemment, dans le bloc régalien telles que sont la justice et la défense ». Il précise que les municipalités et les autres collectivités territoriales s’intéressent depuis longtemps à la santé. L’offre de santé était historiquement décentralisée pour l’hôpital, qui vient d’une très longue histoire congréganiste et municipale. Mais personne n’a, pour l’instant, osé vraiment aller plus loin.
Un mouvement centralisateur
À ce jour, la Cour des comptes a estimé que le montant des interventions des municipalités était de l’ordre de 8 milliards d’euros par an, ce qui n’est pas négligeable. Prenons l’exemple de la ville de Paris, qui est assez présente dans plusieurs actions sanitaires et sociales. En revanche, la loi hospitalière de 1970 et différentes réformes suivantes ont accentué un régulier mouvement de centralisation.
Pour autant, à le suivre, dans la mesure où l’on veut mettre l’accent sur la prévention, on peut considérer que l’État ne peut pas tout faire, tout seul. Et il lui faut des prestataires ou des délégataires. Il y a deux voies qui pourraient renforcer la décentralisation : la « dévolution » et « la délégation » avec l’État garant qui confie une mission ou un « bout de l’action publique». C’est le cas, par exemple, dans le secteur du handicap et des personnes âgées, sans remettre en cause le rôle de l’État.
« Penser terrain »
En faisant ouvrir son colloque, au Sénat, par le Président de la deuxième chambre, les organisateurs voulaient marquer les esprits. « Il faut rechercher de nouveaux éléments de régulation et trouver un juste équilibre entre la bonne gestion des finances publiques et l’équité d’accès aux soins », a proposé Gérard Larcher. Selon le président de Jenner, l’ancien sénateur Alain Milon : « on peut affirmer que si le système tient, la situation économique inquiétante appelle des mesures fortes et structurelles».
Le développement des maladies chroniques devrait conduire à l’organisation de filières de soins au plus près du terrain et à l’engagement des institutions locales et des régions en cheffes de file, qui auraient intérêt à contractualiser avec les professionnels libéraux organisés en communautés professionnelles. Ce système existe notamment en Allemagne, comme cela a été présenté, avec précision, par le directeur des hôpitaux de la région de Berlin.
Chez notre voisin d’outre-Rhin, en effet, ce sont les Länder qui décident. Mais le responsable de la capitale germanique ne semble pas vraiment en mesure de nous dire ce que feront les politiciens d’extrême droite et d’extrême gauche qui arrivent au pouvoir dans certaines régions de son pays et qui pourraient remettre en cause les principes de solidarité, d’un côté, ou de fonctionnement mixte avec des acteurs publics et privés, de l’autre.
Responsabilités partagées
Gérard Vincent plaide : « Si décentraliser est souhaitable, ce n’est pas une disparition totale de l’État au profit des régions». Mais il s’agit plutôt d’un partage des responsabilités entre le centre et la périphérie. Cela appellera la mise en place d’objectifs régionaux de dépenses (ORDAM), une plus grande liberté donnée aux acteurs et une évolution des statuts de l’hôpital public vers des formes d’établissements privés non lucratifs. Il conviendra de réformer les financements, l’État gardant la stratégie, la sécurité sanitaire et la solidarité entre les territoires. Il déléguerait l’offre de soins, les investissements et la coordination des acteurs dans les régions.
Il reste à sonder l’intérêt de ces propositions auprès des principaux candidats en lice pour les présidentielles. Si tout n’est pas possible, rien ne serait impossible, espèrent les acteurs de Jenner. Le verdict dans peu de temps !
Colloque : « Faut-il décentraliser le système de santé ? », Jenner, Sénat, Paris, 5 octobre 2026 > voir la synthèse