À rebours d’une image parfois jugée défensive ou strictement corporatiste de la parole médicale, les internes de médecine générale revendiquent une vision large de leur futur métier. Coordination des soins, prévention, prise en compte des déterminants sociaux et environnementaux de santé, exercice libéral mieux préparé, recherche en médecine générale : dans cet entretien, Atika Bokhari, présidente nationale de l’Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG), défend une médecine générale ancrée dans les territoires, ouverte à l’interprofessionnalité, mais attentive à ne pas perdre son rôle pivot dans le parcours de soins.
Grand entretien mené par Renaud Degas
La parole syndicale des médecins semble actuellement être très majoritairement inspirée par une posture défensive. Est-ce dû à un sentiment de déclassement ? D’une absence de perspective d’évolution de la place et des missions des médecins dans un système de santé en pleine évolution ? Qu’en est-il pour vous, représentante des internes en médecine générale ? Avez-vous une vision claire de l’évolution de votre métier ? Comment abordez-vous ces questions ?
Atika Bokhari. Je ne crois pas que le refus catégorique soit une valeur forte chez les internes de médecine générale. Ce que nous voulons, c’est d’abord renforcer les soins de premier recours. Et cela passe par une meilleure organisation des soins, par un rôle de coordination à repenser, mais surtout par un suivi des patients sur le long terme.
Pour nous, la médecine générale ne peut pas se limiter à une approche purement clinique. Nous voulons comprendre les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux qui influencent la santé des patients, pour pouvoir agir sur leur prise en charge dans sa globalité. C’est une attente très forte chez les internes.
Nous sommes également très attachés au travail pluriprofessionnel. Travailler avec les infirmiers, les pharmaciens, les sages-femmes, les kinésithérapeutes ou encore les travailleurs sociaux nous paraît indispensable. Quand un interne arrive sur un nouveau terrain de stage, l’une de ses premières demandes est souvent d’identifier les interlocuteurs du territoire. Pour nous, cela fait partie intégrante de l’exercice.
Vous décrivez une médecine générale très ouverte à l’interprofessionnalité. Comment concevez-vous précisément cette relation avec les autres professionnels de santé ?
A.B. Nous ne sommes pas dans une logique de hiérarchie. L’évolution vers des relations plus horizontales ne nous gêne pas, elle correspond plutôt à notre manière de voir les choses. En revanche, nous tenons à ce que le médecin généraliste conserve un rôle de pivot.
Le terme est important : nous préférons parler de « pivot » plutôt que de « chef d’orchestre ». Le médecin généraliste n’a pas vocation à dominer les autres professionnels, mais il a une compétence particulière : celle de voir le patient dans sa globalité, sur la durée, et de repérer les situations qui sortent du cadre grâce à son expertise.
On dit souvent que la médecine générale, ce sont dix années d’études non pas pour les 90 % de cas où tout se passe comme prévu, mais pour les 10 % où il faut identifier ce qui ne rentre pas dans le protocole. C’est là que notre rôle est essentiel. Un patient peut consulter pour un symptôme banal, être orienté plusieurs fois dans un cadre protocolisé, alors que la répétition du symptôme, son contexte de vie, ses antécédents, doivent faire penser à autre chose. C’est ce regard-là que porte le médecin généraliste.
Vous êtes donc favorables aux évolutions de compétences des autres professions de santé ?
A.B. Oui, à condition qu’elles soient pensées dans un cadre cohérent et sécurisé. Nous sommes favorables, par exemple, à ce que les pharmaciens aient un rôle majeur dans les politiques vaccinales, à condition qu’il y ait une traçabilité fiable. Nous sommes aussi ouverts à certaines dispensations protocolisées, à condition que le périmètre d’action soit clair et que la sécurité du parcours de soins soit garantie.
Notre vigilance porte surtout sur un point : nous ne voulons pas que les redistributions de tâches soient décidées uniquement parce qu’il manque du temps médical. Si elles ne sont motivées que par la pénurie, sans réflexion de fond, elles risquent d’être défavorables à la fois pour les soignants et pour les patients.
Il y a aussi un enjeu de reconnaissance des autres métiers. Le sentiment, chez certains professionnels, de devoir “s’émanciper” vient parfois du fait que leurs compétences initiales sont insuffisamment reconnues. Or les compétences infirmières, par exemple, sont déjà des compétences très exigeantes, à part entière.
Comment voyez-vous l’exercice idéal du médecin généraliste demain ?
A.B. Nous voulons rester des médecins de premier recours. Nous ne voulons pas devenir des praticiens qui n’interviendraient qu’en deuxième ligne, uniquement sur les cas complexes ou après échec de toutes les autres prises en charge.
Notre plus-value, c’est de voir le patient dès le début de son parcours, puis d’organiser avec les autres professionnels un suivi coordonné. C’est aussi à ce moment-là que la prévention prend tout son sens. Il devrait être normal d’aller voir son médecin généraliste à 25 ou 26 ans pour faire le point sur ses vaccinations, sa santé sexuelle, sa santé mentale, ses facteurs de risque cardiovasculaires, ou sa situation globale.
Nous voulons aussi pouvoir agir sur des sujets qui dépassent le strict champ médical. Le fait qu’un patient puisse ou non se rendre à une maison de santé, par exemple, est un déterminant de santé. Travailler avec les acteurs locaux, les élus, les structures sociales, fait aussi partie, à nos yeux, du métier.
Comment voyez-vous l’impact de l’intelligence artificielle sur cet exercice ?
A.B. Nous n’avons pas encore de position totalement stabilisée, mais il n’y a pas de rejet de principe. L’intelligence artificielle peut devenir une aide utile, notamment sur la traçabilité, la retranscription ou certains outils d’aide à la décision.
En revanche, comme pour les autres évolutions, nous voulons un usage raisonné, encadré, réfléchi, à la fois sur le plan médical, éthique, juridique et environnemental. Là encore, le sujet n’est pas de dire non, mais de construire des usages pertinents et sécurisés.
Cette dimension territoriale et sociale est donc importante pour votre génération ?
A.B. Oui, très clairement. Elle parle beaucoup aux internes. Les initiatives qui vont vers les populations les plus éloignées des soins sont particulièrement mobilisatrices : centres de santé communautaires, unités mobiles de soins, actions territoriales coordonnées… Tout cela donne du sens à notre exercice.
Ce qui est attractif pour nous, c’est d’aller chercher les patients qui cumulent les barrières d’accès aux soins : l’éloignement géographique, les difficultés sociales, la langue, la méconnaissance du système de santé. C’est là que l’impact sanitaire peut être majeur.
Les CPTS, dans cette logique, peuvent être des structures intéressantes. Une fois qu’on en comprend le fonctionnement, les internes y trouvent du sens, notamment quand elles permettent de construire des parcours de soins coordonnés à l’échelle d’un territoire en pédopsychiatrie par exemple.
On entend souvent dire que les jeunes médecins veulent moins s’installer en libéral, qu’ils préfèrent la sécurité du salariat. Est-ce vraiment le cas ?
A.B. Non, pas au sens où on l’entend souvent. Les internes ne rejettent pas le libéral. Au contraire, la volonté majoritaire durant l’internat reste d’exercer en libéral, ou dans un exercice mixte (étude de juillet 2025 avec plus de 1 300 répondants à l’appui). L’exercice salarié exclusif reste très minoritaire dans les aspirations exprimées.
Si les jeunes médecins mettent du temps à s’installer, ce n’est pas d’abord parce qu’ils refusent le libéral. C’est surtout parce que l’internat ne nous donne pas suffisamment les outils pour nous installer. On ne nous apprend pas assez concrètement comment fonctionne l’exercice libéral : la gestion, la comptabilité, les charges, les interlocuteurs, les modalités d’implantation, les choix juridiques…
Le remplacement joue alors un rôle de compagnonnage. Pendant ces années, les jeunes médecins apprennent en pratique ce qu’ils n’ont pas appris pendant leur formation. Ce temps de remplacement est souvent interprété comme une hésitation, alors qu’il sert aussi à apprendre l’exercice libéral.
Dans ce cadre, quelle est votre position sur le conventionnement ?
A.B. Les internes n’ont pas de demande structurée de déconventionnement, ni d’appétence particulière pour le secteur 2. Ce que nous voulons, c’est un conventionnement viable.
Autrement dit, nous voulons pouvoir exercer correctement, prendre le temps nécessaire avec les patients, sans être condamnés à enchaîner les consultations très rapidement pour que l’activité soit économiquement tenable. L’enjeu est aussi celui de l’accès aux soins : nous tenons à ce que les patients, notamment les plus précaires, ne soient pas confrontés à des restes à charge trop importants ni à des avances de frais massives.
L’idéal, pour nous, serait un secteur unique avec un conventionnement suffisamment valorisé pour permettre un exercice de qualité.
Votre internat vous prépare-t-il à cet exercice ?
A.B. Pas suffisamment. Et c’est un point central. L’internat devrait nous préparer bien davantage à la réalité de la médecine générale de ville. Nous avons obtenu l’obligation d’un stage ambulatoire, ce qui est essentiel et une grande fierté de notre internat. Pour nous, il est évident qu’on ne peut pas former correctement un médecin généraliste sans passage en cabinet de ville.
Mais il faut aller plus loin. Nous souhaitons davantage de stages ambulatoires, y compris dans des champs comme la pédiatrie ou la gynécologie, avec des médecins généralistes qui exercent ces activités en ville. Faire un stage de plus à l’hôpital n’apporte pas forcément grand-chose à notre projet professionnel.
La quatrième année illustre d’ailleurs ce problème. Elle aurait pu être une année professionnalisante, pensée pour favoriser l’installation rapide. Mais sa mise en œuvre mal réfléchie et précipitée risque de la rendre hospitalo-centrée et au contraire d’éloigner encore davantage les futurs généralistes de l’exercice libéral.
Pourquoi ?
A.B. Parce que les terrains de stage ambulatoires manquent et les docteurs juniors risquent d’être réorientés vers l’hôpital. Or un futur médecin généraliste qui passe sa dernière année à l’hôpital perd en partie ses repères, ses contacts et sa dynamique d’installation en ville.
Il y a aussi une difficulté très concrète : accueillir un docteur junior en cabinet suppose du temps, des locaux, du matériel, une organisation, et cela n’est pas suffisamment compensé ni accompagné. Pour beaucoup de maîtres de stage, cela devient dissuasif. Or si l’on veut former des médecins généralistes pour la ville, il faut leur permettre d’apprendre dans les conditions réelles de l’exercice de ville.
Vous évoquez aussi la recherche en médecine générale comme un enjeu majeur…
A.B. Oui, c’en est un. On ne pourra en effet pas défendre durablement la pertinence, l’efficience et la spécificité de la médecine générale sans recherche solide en soins primaires.
Aujourd’hui, la recherche est encore très largement structurée par l’hôpital, et surtout par le CHU. Mais ce cadre ne reflète pas la réalité du quotidien des soins primaires. La patientèle y est très spécifique. Si l’on veut produire des connaissances utiles sur la prévention, le juste soin, la déprescription, les parcours de soins ou les déterminants de santé, il faut renforcer la recherche en médecine générale.
Le problème, c’est que les internes ne se sentent pas toujours légitimes pour faire de la recherche. Ils manquent d’encadrement, de temps, de moyens et de perspectives universitaires. Dans beaucoup de facultés, il n’y a pas assez, voire pas du tout, de professeurs des universités en médecine générale. Cela dévalorise la discipline et limite fortement la qualité des travaux.
Dans un contexte budgétaire contraint, comment défendre le temps médical long que vous appelez de vos vœux ?
A.B. C’est justement là qu’il faut développer des études d’efficience et de pertinence des soins. Si l’on veut démontrer qu’un temps médical plus long est utile, il faut pouvoir montrer qu’il évite ensuite des complications, des ruptures de parcours, des hospitalisations ou des soins inadaptés.
C’est un champ encore insuffisamment développé en France, mais il est essentiel. Plus on démontrera l’utilité de la prévention, de l’approche globale et du suivi coordonné, plus on pourra défendre un modèle de médecine générale qui ne soit pas réduit à la gestion de flux.
Qu’en est-il enfin des conditions de travail et de la santé des soignants ?
A.B. C’est un sujet majeur pour nous. La santé des soignants passe par la réduction des risques psychosociaux, par le respect du temps de travail, par la lutte contre les discriminations, les violences sexistes et sexuelles, et par une meilleure qualité des relations de travail.
Nous assumons aussi une idée simple : le travail ne peut pas être toute la vie. Pour certains, cette position est perçue comme une forme de désengagement. Nous ne le pensons pas. Nous sommes très investis dans notre métier, mais nous refusons que la vocation soit invoquée pour justifier l’épuisement ou le sacrifice permanent.
Le médecin n’a pas à se définir par une vocation à toute épreuve. C’est un professionnel de santé avec une responsabilité particulière, mais pas un professionnel qui aurait plus de valeur qu’un autre et devrait, pour cette raison, accepter des conditions de travail dégradées. Un bon soignant, c’est avant tout un soignant en bonne santé.