Synthèse par Alexandre Terrini – Quelles seraient les conditions d’une gouvernance de la santé, équilibrée, alliant le savoir académique des uns et la connaissance empirique des autres ? Dominique Le Guludec, Présidente de la Haute autorité de santé (HAS), et Jean Paul Ortiz, Président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), ont ainsi débattu de l’autorité et de la pratique médicale lors des Contrepoints de la santé du 25 avril dernier.
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« La HAS, pas un endroit de lobbying »
Parce que l’on n’est, in fine, jamais mieux servi que par soi-même, Dominique Le Guludec s’est chargée de faire la promotion de l’instance qu’elle préside, la Haute Autorité de santé : « Avoir une agence indépendante qui est là pour outiller les professionnels et conseiller les pouvoirs publics est un outil absolument extraordinaire pour notre pays. » Jean-Paul Ortiz ne dit pas le contraire mais déplore que les médecins libéraux ne siègent plus au Collège de la HAS. A ses yeux, c’est là « une erreur politique majeure ».
Et d’enfoncer le clou : « J’ai un peu de mal à me retrouver dans la HAS en tant que professionnel libéral de ville. » Réponse cinglante de l’intéressée : « Je ne vois pas un groupe de travail de la HAS où il n’y a pas tous les professionnels qui soient représentés. La HAS n’est un endroit de lobbying pour personne. Le but de la HAS, c’est le soin et le bénéfice pour les patients. Cela peut évidemment, de temps en temps, heurter des intérêts catégoriels… »
Pertinence individuelle et efficience globale du système
Voilà pour les préliminaires. Le cœur du sujet, lui, est de savoir comment faire pour donner corps aux vœux gouvernementaux visant à réduire drastiquement les actes inutiles et à promouvoir la pertinence des soins. Pour la Présidente de la HAS, « il faut d’abord se mettre d’accord sur ce qu’est la pertinence ». Et de rappeler que « la sous-consommation de soins est au moins aussi délétère que la surconsommation de soins. Cela obère la qualité des soins et coûte également très cher ». Autre impératif : distinguer la pertinence individuelle dans la prise en charge du malade de l’efficience globale du système même si ces aspects sont bien évidemment complémentaires.
Pour concourir à leur réalisation, quatre leviers sont susceptibles d’être activés : la formation continue des médecins ; les incitations financières à la qualité ; le regard des patients et leur avis sur les soins, lequel est très responsabilisant pour les médecins ; enfin, la propre connaissance, par les médecins, de leurs pratiques par rapport à celles de leurs confrères et aux recommandations. C’est là « un facteur majeur d’amélioration », assure Dominique Le Guludec, convaincue que si « dans leur ensemble, les professionnels de santé veulent bien faire, quand ils dérivent, ils ne le savent pas ».
« Des indicateurs aux mains des professionnels »
D’où la nécessité d’évaluer, par le biais d’indicateurs, les pratiques aussi bien personnelles que collectives. La CSMF y est fortement favorable : « Aujourd’hui, le discours sur la démarche qualité dans le milieu de la santé a pénétré la pratique médicale. L’ensemble des médecins généralistes sont imprégnés de ces éléments. On est passé d’une culture des process à une culture où l’on est beaucoup plus imprégné par le résultat. L’évaluation de la pratique professionnelle est un angle majeur pour arriver à progresser. » A condition, précise Jean-Paul Ortiz, que « la problématique des indicateurs soit aux mains des professionnels ». Et le restent. Bref, il ne s’agit pas de « les jeter en pâture à la presse et aux patients qui auront des difficultés à les analyser ».
Pour ce qui est de la mise en œuvre des indicateurs et, plus largement, de celle des mécanismes de pertinence, elle se fera, précise Dominique Le Guludec, avec les Conseils nationaux professionnels (CNP) car « à la HAS, on ne fait rien sans les professionnels ». Le tout en puisant une légitimité à la fois dans la science et la littérature mais aussi dans les pratiques et les réalités de terrain. Dont acte pour Jean-Paul Ortiz qui jugent que les CNP « travaillent encore de manière inégale ». L’essentiel étant d’œuvrer dans la plus grande indépendance en évitant tout conflit d’intérêts au niveau des experts qui seront sollicités. C’est là, insiste la patronne de la HAS, « une demande sociétale » autant qu’un impératif pour « regagner la confiance des Français ».
« Les médecins aussi ont besoin de transparence »
Une visée qui est aussi celle de la recertification et d’abord de celle des médecins. Ces derniers n’y sont pas hostiles sur le principe, à condition que l’on y mette les formes et que la chose soit parée des atours du volontarisme et de la simplicité. « S’il s’agit de repasser l’examen tout au long de sa vie professionnelle, ce sera une énorme source de conflit, prévient Jean-Paul Ortiz. Cependant, il reconnaît que « c’est une demande des patients, lesquels ont besoin de cette transparence. Les médecins doivent donc mettre en place les mécanismes leur permettant d’afficher cette transparence. » Mieux, pour lui, « les médecins aussi ont besoin de cette transparence et de ce type de mécanisme tout comme notre système de santé afin d’améliorer la coordination, de développer la pertinence et aller vers une culture de la qualité et de l’efficience. » Pour éviter le sempiternel écueil de l’usine à gaz et le choc complexité, la HAS laissera la main aux professionnels et ne sera là que pour « légitimer ce qu’ils feront et les outiller sur le plan méthodologique ».
« Faire entrer la téléconsultation dans le parcours de soins »
Une union sacrée qui a également vocation à se décliner en matière de télémédecine. Là, la HAS a défini les critères d’éligibilité à l’intention des professionnels. Par ailleurs, l’instance est en train de travailler sur un guide du bon usage de la télémédecine dont la sortie est prévue en fin d’année 2018 avec, à la clef, une série de recommandations organisationnelles, de formation, sur la technique, sur la prise en charge des patients etc.
A ceci près que « la téléconsultation ne pourra pas remplacer entièrement la consultation médicale ni le dialogue singulier entre le patient et que médecin qu’il a choisi, explique le Président de la CSMF. C’est pourquoi nous avons voulu faire entrer la téléconsultation dans le parcours de soins. Il n’est pas question de faire tout et n’importe quoi. Il convient de garantir au patient qu’il est dans un espace sécurisé qui préserve le secret médical. »
Une condition préalable intangible à l’heure ou des assureurs complémentaires ont développé un mécanisme d’avis médicaux via des plates-formes qui sont, dixit Jean-Paul Ortiz, « des produits d’appel dans une logique de politique commerciale ». En clair, la CSMF a veillé au grain, histoire de s’épargner un funeste mélange des genres : « Nous avons voulu éviter un financement pas l’Assurance maladie obligatoire de ces produits d’appel car ils sortent complètement d’une prise en charge coordonnée du patient dans le cadre du parcours de soins. C’est pourquoi nous nous sommes calés sur des critères absolus de sécurité. »
La HAS montre l’exemple
L’implication du patient dans la prise de décisions thérapeutiques qui le concernent se fait dans le même mouvement que ces évolutions. Et là encore, la HAS fera œuvre de pédagogie pour que ce changement de culture, qui concerne autant les professionnels de santé que leurs patients, soit pérenne. Le mieux étant encore de montrer l’exemple, ce que fait la HAS en intégrant des patients experts au sein de ses groupes de travail ainsi que de ses commissions mais aussi en les associant dans l’élaboration des recommandations.
Organisé et animé par Philippe Leduc, Pascal Maurel (Ortus) et Renaud Degas (La Veille des acteurs de la Santé – Presse Infos +) au Restaurant Opéra.
En partenariat avec Le Groupe Pasteur Mutualité, Groupe Point Vision, MSD, Carte blanche, Inter Mutuelles Assistance, et BVA.