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Contrepoints de la Santé - 26 septembre 2019

Contrepoints de la Santé : L’urgence des urgences, oui mais comment ?

Synthèse et vidéos – Il y a un an, le Président de la République annonçait le Plan « Ma Santé 2022 » qui avait pour but de refondre l’organisation des soins en facilitant les coopérations et le travail en équipe, et en renforçant les soins primaires. Aujourd’hui, la crise des urgences remet en question son bienfondé. François Braun, Président de Samu-Urgences de France, Orianne Plumet, Vice-Présidente du Collectif Inter-urgences et Jean-Paul Hamon, Président de la Fédération des Médecins de France, se sont retrouvés le 19 septembre dernier aux Contrepoints de la Santé pour en débattre. Ils ont convenu que par-delà les crispations du moment, c’est bien l’ensemble du système de santé qu’il convient de réformer.

 


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Intégrale du débat


Comment sortir de la crise qui affecte depuis maintenant de trop longues semaines les services des urgences ? Et ce, sachant que le mal est profond avec, comme ingrédients, une parcimonie budgétaire récurrente, des tensions dans le fonctionnement alimentées par les sous-effectifs et les incivilités des patients, le découragement et la fatigue compréhensibles des professionnels, la fermeture de lits ou encore, la ville accusée d’être aux abonnés absents sur le sujet.


Les extraits

Urgences, pour une vraie régulation libérale et hospitalière. JP Hamon, FMF


Tout est affaire de volontarisme des protagonistes

Bref, la poudrière est à deux doigts d’exploser, assure Orianne Plumet, vice-Présidente du Collectif Inter-urgences : « On est arrivé à un moment où il y a un blocage. Là, ça craque. Il faut repenser le système de santé qui est à bout de souffle et qui ne tient plus. Il faut aussi mettre des moyens sur la table dès maintenant. »

Président de Samu-Urgences de France, François Braun ne dit pas le contraire mais rappelle que là comme ailleurs, tout est affaire de volontarisme des protagonistes. « Le problème est multifocal. L’équation est assez simple : quand vous avez un directeur d’hôpital, une communauté médicale représentée par le Président de la CME et un responsable de la médecine d’urgence qui s’entendent et qui vont dans le même sens, cela marche. » En revanche, quand ce n’est (souvent) pas le cas…

Et François Braun de reconnaître que les urgences font fréquemment office de bouc émissaire. Une manière de pointer du doigt implicitement les directeurs d’hôpitaux : « C’est très bien qu’il y ait un seul patron à l’hôpital mais il faut qu’il assume tout. Mieux vaut se fâcher avec le chef de service des urgences qu’avec tous les autres… » À leur décharge, un système vicié, tout du moins pour ce qui concerne les urgences : « Le problème de l’hôpital, c’est qu’il a été structuré, conçu et financé par et pour la T2A avec un objectif qui est la rentabilité. Cette déviance fait que l’on hospitalise des patients rentables et que l’on fait de l’hospitalisation programmée. Or, on sait que dans ce cas-là, il n’y a plus de lits disponibles pour les urgences. »

D’où la nécessité, selon le Président de Samu-Urgences de France, d’une refonte globale du système et de mesures immédiates telles que la mise en place du besoin journalier minimum en lits pour faire baisser la pression qui pèse sur les urgences. Même s’il n’est pas simple de faire évoluer les mentalités. « Il faut un peu tordre le bras aux directeurs et à nos confrères hospitaliers », regrette François Braun.


Urgences à l’hôpital : pourquoi cela ne marche pas. F Braun, SAMU


Les professionnels libéraux récusent tout procès en désertion

Les professionnels libéraux, eux, récusent tout procès en désertion et plaident non coupables. Selon les chiffres, il est établi que de 30 à 50 % des patients qui se rendent aux urgences pourraient tout à fait être pris en charge en ville. Mais la permanence des soins ambulatoires généralistes n’est pas réputée pour son efficience. Pourtant, Jean-Paul Hamon, Président de la Fédération des médecins de France (FMF) n’admet pas d’entendre que lui et ses confrères se sont benoitement désintéressés de la chose et ont refourgué la patate chaude à l’hôpital.

« On prend ce sujet à bras le corps, clame-t-il. Nous avons proposé une prise en charge territoriale des soins non programmés avec une régulation libérale, c’est-à-dire avec un numéro d’appel unique pour réguler l’accès des patients et les diriger vers un médecin volontaire si le médecin traitant ne peut pas s’en occuper. » Avec, à la clef, une majoration de la consultation de 15 euros pour le médecin qui dégagerait une plage horaire exprès pour ce faire. Un surplus que Nicolas Revel, Directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam), a refusé.

« Pourtant, une consultation (pour les soins non programmés, N.D.L.R.) par jour et par médecin, ce n’est pas insurmontable. Encore une fois, nous proposons de prendre en charge les soins non programmés avec une régulation libérale », insiste Jean-Paul Hamon qui estime pourtant que l’essentiel est ailleurs : « Il y a une désertification galopante. Réglons d’abord ce problème-là et donnons les moyens aux médecins d’accueillir correctement les patients. »


Le SAS (Service d’Accès aux Soins), c’est le SAMU. F Braun, SAMU


Le SAS, un nouveau service public

Pas sûr que pareil ordre des priorités soit partagé par tous. A commencer par le ministère de la Santé qui souhaite de mettre en place, d’ici l’été 2020, le Service d’accès aux soins (SAS), destiné à traiter et orienter tous les appels médicaux et d’urgence sur le territoire. Agnès Buzyn a donné deux mois aux hospitaliers et aux libéraux pour accorder leurs violons et définir les modalités de ce nouveau service public qui devrait coûter, selon les estimations, 340 millions d’euros sur trois ans.

Le Collectif Inter-urgences n’est pas franchement emballé. « Le SAS est trop flou pour pouvoir en parler, déplore sa vice-Présidente. À quoi cela va-t-il vraiment servir de créer un nouveau système de régulation alors qu’il y en a déjà qui existe avec le 15 ? Par ailleurs, le ministère veut quelque chose de plus global qui permette aussi de faire de la téléconsultation et de la réorientation. Pour ça, on est capable de débloquer 340 millions d’euros mais les urgences, on n’y touche pas. » Orianne Plumet renchérit : « Nous ne voulons pas que l’on utilise les budgets de fin d’année pour les remettre sur l’aval et l’amont des urgences mais très peu sur les urgences elles-mêmes. Cela tourne en rond. »


Urgences. Avant de vous déplacer : Appelez. F Braun, SAMU


« Éduquer le patient au bon usage de l’hôpital »

La Fédération des médecins de France, elle aussi, fait la fine bouche. « Le SAS, c’est le Samu, un nouveau 15 plus la téléconsultation, résume, un tantinet provoquant, son Président, Jean-Paul Hamon. Or, quand on voit déjà comment la téléconsultation désorganise le système en se tamponnant du parcours de soins sans aucune coordination… »

Il préconise donc d’actionner d’autres leviers : « Il n’y a aucune régulation. Il faut éduquer le patient au bon usage de l’hôpital. Nous avons proposé cette régulation en montant des maisons médicales de garde. Et, encore une fois, nous proposons de prendre en charge les soins non programmés avec une régulation libérale. » À bon entendeur…

François Braun, Président de Samu-Urgences de France, lui, ne veut pas que sous le paravent d’un semblant d’innovation, on occulte les vrais enjeux : « Avec le SAS, on rajoute un nom sur quelque chose qui existe déjà. La problématique, c’est la gouvernance des plates-formes de régulation médicale en totale collaboration entre libéraux et hospitaliers. Sachant que les hospitaliers ne veulent pas se sentir sous la coupe des libéraux et inversement. »


Urgences. Comment terminer une grève. O Plumet, Collectif Inter-Urgences


Revendications catégorielles et changement de paradigme à l’hôpital

Certes mais que faire ? « On a besoin d’un système gradué pour la prise en charge des urgences », répond François Braun qui plaide pour une régulation médicale unifiée entre généralistes, urgentistes, toxicologues, psychiatres et professionnels du secteur médicosocial. Objectif : « Construire le parcours de soins en fonction des joueurs qu’il y a dans l’orchestre et aller vers une plate-forme polyvalente de régulation médicale. »

Dans cette optique, la prochaine intronisation des Infirmières de pratique avancée (IPA) à l’hôpital est une opportunité. Il s’agira, en effet, de leur conférer une véritable compétence ainsi que la responsabilité de renvoyer les patients vers la médecine de ville lorsque cela se justifie. « Cette réorientation est essentielle », martèle François Braun.

Par-delà les revendications catégorielles – augmentation de l’attractivité des personnels soignants par des revalorisations salariales et l’arrêt des emplois précaires, augmentation des effectifs et des capacités en terme de lits – c’est bel et bien un changement de paradigme à l’hôpital qui est attendu afin qu’il se tourne franchement vers les soins non programmés et qu’il sanctuarise des lits d’aval pour les urgences.

Alexandre Terrini


Débat organisé et animé par Philippe Leduc (LDC Santé), Pascal Maurel (Ortus) et Renaud Degas (La Veille des acteurs de la Santé – Presse Infos +) au Restaurant CoCo, à l’Opéra Garnier.

En partenariat avec Le Groupe Pasteur Mutualité, Groupe Point Vision, MSD, Carte blanche, Qare, et BVA.


 

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