A quoi servent les diagnostics du bon docteur Cour des Comptes ?

Synthèse par Alexandre Terrini et Vidéos – Les propositions de la Cour des Comptes servent-elles à quelque chose ? L’intitulé, un tantinet provoquant, des Contrepoints de la santé, organisés le 24 octobre 2018, était l’occasion de s’interroger sur l’utilité du rapport de la Cour sur les dépenses de santé. Mais aussi d’évoquer les défis majeurs auxquels le système de santé est actuellement confronté. Denis Morin, Président de la 6e Chambre de la Cour des comptes chargée des rapports sur la Sécurité sociale, et Jean-Baptiste Bonnet, ex-Président de l’Isni (InterSyndicale nationale des internes endocrinologue) qui exerce au CHU de Montpellier, s’en sont chargés. En se trouvant des accointances.

 


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Certes, les comptes de la Sécu seront quasiment à l’équilibre l’année prochaine. Une première depuis dix-huit ans même si le déficit de l’Assurance maladie sera encore de 500 millions. Une broutille au regard du déficit abyssale qui a jalonné la décennie. Par ailleurs, si tout va bien, la dette sociale cumulée – 280 milliards tout de même ! – devrait être remboursée en 2024. Cependant, ces résultats flatteurs n’interdisent pas de poser la question qui fâche. La Cour de comptes, qui ne cesse de déplorer l’inertie des réformes dans notre beau pays, est-elle légitime pour se prévaloir d’une vision globale de notre système de santé ? Pour Denis Morin, que l’on peut soupçonner, sur ce coup-là, d’être juge et partie, la réponse ne fait pas de doute : « La Cour est l’une des rares institutions où l’on peut avoir une telle vision. C’est en outre un endroit où l’on se préoccupe d’abord de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient avant même les éléments d’ordre financier. » Et que l’on ne se méprenne pas sur sa manière de le faire : les sages de la rue Cambon sont seulement là pour « alimenter le débat, pointer du doigt les défaillances et suggérer les marges d’efficience qui peuvent exister. Il ne faut pas se mettre dans la logique où la Cour imposerait des choses sous peine de se transformer en Gouvernement des juges. On ne cherche ni à couper ni à trancher mais à montrer. D’ailleurs, beaucoup d’économies indolores sont encore faisables. Elles supposent juste des organisations différentes. » A bon entendeur… Et le Président de la 6e Chambre de la Cour d’insister sur le fait que cette dernière suit la mise en œuvre de ses recommandations, « les trois quarts d’entre elles l’étant en totalité ou partiellement, rapidement ou à moyen terme ».

 

La Cour propose, d’autres disposent

Jean-Baptiste Bonnet, lui, n’est guère à l’aise avec l’omnipotence de la Cour et dénonce une forme de syllogisme : « Il y a un sentiment de gêne. En effet, la Cour des comptes est d’abord là pour faire les comptes de l’État et faire beaucoup de recommandations en faisant justement attention aux comptes de l’État. Pour les jeunes médecins, cela peut aussi vouloir dire : est-ce qu’elle ne leur fait pas aussi des recommandations pour combler le déficit de l’État ? » Exemple : la permanence des soins. « Les médecins l’ont eu en travers, reconnaît sans peine l’ancien Président de l’Isni. Nous avons eu l’impression que les acteurs, en particulier jeunes, du monde de la santé étaient mal pris en compte dans les débats qui ont eu lieu dans le cadre des recommandations de la Cour des Comptes. C’est là un élément qui doit être corrigé. Si la Cour est amenée à avoir des recommandations d’audit, il va lui falloir prendre en compte les jeunes, lesquels peuvent avoir un regard innovant. » Fermez le ban !

La main sur le cœur, Denis Morin jure pourtant que son instance n’est pas le bras armé de Bercy et qu’elle agit en toute indépendance et en concertation avec ses victimes. En somme, elle propose et d’autres disposent : « L’important, c’est de contribuer au débat. Ensuite, le Gouvernement est libre de décider. Nous fonctionnons selon un principe de la décision collégiale qui est assez lourd mais qui garantit que les profils des uns et des autres se mixent pour arriver à formuler les meilleurs constats et recommandations possibles. En outre, nous discutons beaucoup avec les professionnels de santé et nous pratiquons très largement les auditions. »

 


Extraits


« Prendre en compte le vécu direct des professionnels »

Néanmoins, des points de ralliement, existent entre les deux parties. Par exemple, en ce qui concerne le virage ambulatoire. Là, Jean-Baptiste Bonnet demande de « prendre en compte le vécu direct des professionnels et des ouvriers de l’hospitalisation de jour, laquelle veut dire condensation des soins et augmentation de l’activité à personnels égaux. On sent dans les équipes que cela commence à tiquer. » Son interlocuteur n’en disconvient nullement : « On ne fera vraiment le virage ambulatoire que lorsque les médecins auront effectivement conscience que c’est parfaitement essentiel à la qualité de leurs pratiques et de la prise en charge des patients. » De même, les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ne suscitent fondamentalement l’ire ni de l’un ni de l’autre. Pour le Président de la 6e Chambre de la Cour des comptes, leur raison d’être est on ne peut plus fondée : « Les médecins qui veulent s’installer en ville recherchent avant tout des structures de pratique collectives qui peuvent être multiples et diverses, en réseau et en proximité avec d’autre professionnels. Ils ne veulent pas être seuls sur un territoire. La puissance publique doit être en capacité de s’adapter à cette demande. » Ce qui est le cas : « L’État est capable de faire dans la dentelle, c’est-à-dire de définir une organisation qui tienne compte des personnes disponibles dans un territoire et de la réalité de ce dernier. » Dont acte pour Jean-Baptiste Bonnet à condition, toutefois, que « ce soit une organisation médicale présentée comme telle » et que « l’on arrive à discuter avec l’hôpital et les cliniques privées, à créer des ponts. Or, pour l’instant je ne les vois pas. » Patience et longueur de temps…


Extraits


« Des convergences entre Ma santé 20022 et les travaux de la Cour des Comptes »

En insistant un peu, magistrats comptables et médecins hospitaliers sont loin de se renvoyer la balle dans un dialogue de sourds. Ainsi pour ce qui est de la réforme intitulée Ma Santé 20022. Denis Morin a beau jeu d’affirmer qu’il « y a des convergences entre le plan Ma santé 20022 et les travaux de la Cour des Comptes, lesquels pointent que l’enjeu majeur, en ce qui concerne l’organisation du système de santé dans les années à venir, est la structuration du premiers recours. La façon dont le systèmes est capable, de façon pluridisciplinaire, d’associer médecins et paramédicaux, y compris dans le cadres des pratiques avancées et de la délégation des tâches et de compétences, est un point essentiel. » Une assertion qui ne fait pas bondir l’ancien Président de l’Isni : « Ce qui est dit dans ce plan, c’est que l’on doit remettre les médecins, et plus généralement les personnels, en responsabilité sur la structuration de l’offre de soins en France. C’est la base de ce qui a doit être déployé en régions et c’est un discours que l’on n’avait pas entendu depuis longtemps. »

Et quand l’éminent représentant de la Cour des Comptes suggère une répartition 50-50 entre la T2A et les autres modes de financement, expliquant que « la T2A permet un clivage très net entre ceux qui sont efficients et ceux qui ne le sont pas et permet également aux médecins et aux administratifs au sein d’un hôpital d’avoir un langage commun », Jean-Baptiste Bonnet ne pousse pas des cris d’orfraie. Comme quoi, il suffit de se parler…

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