Synthèse – « Comment réussir le virage ambulatoire ? » C’est à cette sempiternelle interrogation que Cécile Courrèges, Directrice générale de l’Offre de soins, et Claude Leicher, Président du syndicat de médecins généralistes MG France, ont été invités à répondre, le 26 octobre, dans le cadre des Contrepoints de la santé. Synthèse d’une réponse à deux voix.
Voir également la vidéo du débat et temps forts
Découvrir le sondage BVA exclusif
Trente ans après sa création, MG France serait-il frustré par un constat qui se résumerait à tout ça pour ça, en l’occurrence, une médecine générale qui souffre et qui ne répond pas aux besoins des Français ? « Il n’y a aucune frustration au sein de MG France parce que la totalité des points politiques proposés par MG France en ce qui concerne l’ambulatoire a été mise en œuvre sans exception, assure son Président Claude Leicher. Notre objectif n’est pas de faire des révolutions, mais des évolutions. » Et de citer les dispositifs voulus par MG France que la loi a ensuite consacrés, qu’il s’agisse des soins primaires, des maisons de santé pluriprofessionnelles ou encore, des toutes récentes Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Penser le système comme un système d’abord ambulatoire
Quant à la détérioration de l’accès aux soins, « ce n’est pas le problème de MG France, mais du pays dans son ensemble ». Dont acte. Pour sortir de l’ornière, les médecins généralistes veulent éviter de tomber dans un piège – « déshabiller l’hôpital pour habiller la ville » – et se montrer innovants en changeant de paradigme. En clair, il s’agit de « mieux organiser la ville pour que l’hôpital soit moins sous la pression d’une demande très largement excessive. Il faut aujourd’hui penser le système comme un système d’abord ambulatoire, l’hôpital venant ensuite jouer son rôle. » Ce qui implique « d’organiser les territoires avec une bonne articulation entre soins primaires et soins secondaires en ville et ensuite, avec une bonne articulation entre l’ambulatoire et l’hôpital, de telle sorte que l’on puisse déshospitaliser dès que l’on peut », précise Claude Leicher, conscient que pareille entreprise prendra dix à vingt ans. Et d’affirmer : « Ce n’est pas nous qui suivons les pouvoirs publics, mais l’inverse. »
Un virage de l’ensemble du système de santé
De son côté, Cécile Courrèges entend privilégier l’essentiel. Tout d’abord, en admettant que l’on « a trop parlé de virage ambulatoire en se concentrant sur l’hôpital et en ne regardant que lui. On prend tous collectivement conscience que le virage ambulatoire est un virage de l’ensemble du système de santé avec un repositionnement autour d’un point d’entrée prioritaire qui est bien les soins ambulatoires. » En somme, « il n’est pas possible que l’hôpital réponde à ses missions sans des soins ambulatoires mieux structurés ». Il suffisait de le (re)dire. Tout comme de rappeler que « le problème des urgences, c’est d’abord le problème des soins ambulatoires ».
Alors comment faire ? En opérant une révolution dans la manière de voir, qu’il s’agisse de la DGOS comme des ARS. Ces dernières qui ont « tout pouvoir sur l’hôpital » sont également « orientées vers la logique d’accompagnement d’un certain nombre de projets » inhérents à la ville, a insisté Cécile Courrèges avant de rappeler que contrairement à certaines idées reçues, les Agences, loin d’être des tours d’ivoire, souquaient ferme pour rameuter les professionnels de santé libéraux et les associer à divers projets. Pour cela, elles ne sont pas dépourvues d’outils, à commencer par les Fonds d’intervention régionaux (Fir) lesquels, même s’il ne s’agit que de « fonds d’amorçage », sont des « leviers financiers qui permettent de dépasser les cloisonnements traditionnels en matière de financement pour être transversaux dans les territoires ».
En finir avec la dictature des objectifs quantitatifs
Autre orientation du ministère afin d’optimiser l’offre de soins ambulatoires : privilégier l’exercice coordonné et regroupé dans les territoires et non l’exercice individuel isolé, par exemple pour « organiser des consultations de soins non programmées ». Enfin, la Directrice générale de l’Offre de soins entend bouleverser les habitudes. C’est pourquoi le ministère et la Cnam travaillent désormais de plus en plus en concertation.
Par ailleurs, pour la Directrice de la DGOS, il convient d’en finir avec la dictature et la logique des objectifs quantitatifs qui n’aboutit qu’à mettre en place « des dispositifs côte à côte ». Et puis, il faut faire plus vite, par exemple en inscrivant les CTPS dans le champ conventionnel et ne pas attendre des années durant le résultat des premières expérimentations comme on a pu le faire pour les maisons pluriprofessionnelles de santé ou la télémédecine.
L’enjeu du temps médical disponible
Claude Leicher n’en disconvient pas : tout ça, c’est très bien. Mais un des enjeux reste celui de l’offre médicale de premier recours. Sur ce sujet, le Président de MG France estime que le nœud gordien n’est « pas le nombre de médecins, mais à quoi on les occupe ». Sachant qu’une bonne partie d’entre eux passent 30 % de leur temps de travail à faire autre chose qu’à consulter leurs patients. Ce qui explique qu’il plaide ardemment en faveur à la fois de professionnels « supports », afin de prendre en charge tous les aspects administratifs de leur exercice, et du développement des pratiques avancées pour les infirmières libérales.
Quant à l’apport de la télémédecine à la problématique des soins de ville, Claude Leicher souligne qu’il ne s’agit pas d’une solution miracle, mais seulement d’un des outils disponibles qui devrait faciliter les choses dans toute une série de cas.
Alexandre Terrini pour l’équipe de la Veille