Dans son livre, le professeur Alain Bernard, chirurgien et spécialiste de l’évaluation des pratiques médicales, dénonce un angle mort du système de santé français : l’absence de véritable mesure des résultats des soins. Derrière les certifications et les démarches qualité, des écarts considérables persistent entre les établissements et les équipes, sans que les professionnels ni les patients disposent toujours des informations nécessaires pour les identifier. Dans l’interview qu’il a accordé à La Veille Acteurs santé, il insiste sur le fait que, pour lui, cette culture de la non-évaluation contribue aux inégalités territoriales, entretient des pratiques inadaptées et empêche de repenser efficacement l’organisation des soins. Il plaide pour une transformation profonde du système, fondée sur la qualité des résultats plutôt que sur la seule logique des moyens.
Grand entretien mené par Renaud Degas, Directeur de la Veille des Acteurs de Santé et de l’agence de presse Pi+.
Votre livre évoque un « scandale ». Celui-ci tient-il aux inégalités de qualité des soins entre les territoires ou au fait que notre système de santé ne mesure toujours pas suffisamment ses résultats ?
Pr Alain Bernard : Les deux sont étroitement liés. Nous maintenons des inégalités territoriales considérables en matière de qualité des soins, mais nous ne sommes pas capables de les appréhender correctement parce que nous ne mesurons pas suffisamment les résultats.
Bien sûr, nous avons développé la certification des établissements de santé, avec des exigences qui augmentent régulièrement. Mais cette certification ne dit pas tout. Un établissement peut être certifié et abriter des équipes dont les résultats sont catastrophiques. Or, faute de mesurer ces résultats, on laisse perdurer ces situations.
C’est cela, le véritable scandale. Je ne pense pas qu’il y ait une volonté délibérée de dissimuler les choses. C’est avant tout un problème de culture. Nous avons beaucoup de difficultés à accepter de mesurer nos propres résultats, à nous comparer et à nous demander si nous faisons réellement bien notre travail.
Dans des travaux que j’ai menés sur la chirurgie, nous avons notamment mis en évidence des différences de mortalité postopératoire allant du simple au triple. Ces écarts existent, mais ils restent largement invisibles. On peut parfois les connaître de manière informelle, par le bouche-à-oreille, mais ils ne font pas l’objet d’une évaluation systématique.
« Dans la tradition médicale française, et notamment chirurgicale, il était longtemps inconcevable de remettre en question les résultats d’un praticien. Les choses évoluent, peut-être davantage avec les jeunes générations, mais nous sommes encore loin d’avoir intégré cette démarche dans les pratiques quotidiennes. »
Pourtant, depuis des années, les démarches qualité se sont développées avec l’idée que mesurer ne devait pas servir à sanctionner, mais à améliorer les pratiques. Pourquoi cette culture ne s’est-elle pas imposée ?
Pr A.B. : C’est précisément le problème. Beaucoup de médecins continuent à percevoir l’évaluation de leurs résultats comme une menace, avec la crainte d’être mis au pilori si leurs indicateurs sont mauvais.
Cette réticence est profondément culturelle. Dans la tradition médicale française, et notamment chirurgicale, il était longtemps inconcevable de remettre en question les résultats d’un praticien. Les choses évoluent, peut-être davantage avec les jeunes générations, mais nous sommes encore loin d’avoir intégré cette démarche dans les pratiques quotidiennes.
Pourtant, l’objectif n’est pas de sanctionner. Il est de permettre aux équipes de connaître leurs résultats, de comprendre pourquoi elles obtiennent de moins bonnes performances que d’autres et de mettre en place des actions correctrices.
Les pays du nord de l’Europe ont intégré cette logique depuis longtemps. Les équipes disposent de tableaux de bord, suivent leurs résultats et mettent en œuvre des mesures d’amélioration lorsqu’elles constatent des difficultés. Pour elles, c’est devenu naturel. En France, nous n’en sommes pas là.
La certification des établissements n’a donc pas véritablement changé les mentalités ?
Pr A.B. : Elle les a fait évoluer, mais à la marge chez les médecins. En revanche, les professionnels non médicaux se sont beaucoup plus approprié les démarches qualité. Ce sont souvent eux qui en sont les moteurs dans les établissements.
Les médecins disposent pourtant déjà de certains indicateurs, par exemple sur les lettres de sortie ou la prise en charge de la douleur. Ces informations sont communiquées aux établissements et aux services, mais elles ne sont pas toujours utilisées pour améliorer les pratiques, même lorsque les résultats sont insuffisants.
La certification est encore trop souvent considérée comme une contrainte administrative, quelque chose qu’il faut préparer et réussir, plutôt que comme un outil permanent de progression.
Nous avons également développé d’autres dispositifs, comme l’accréditation des médecins exerçant des spécialités à risque ou le développement professionnel continu. Ces démarches sont utiles, mais elles ne suffisent pas. Il manque toujours une dimension essentielle : l’évaluation des résultats réellement obtenus pour les patients.
« Il faut également sortir d’une vision exclusivement centrée sur le chirurgien. La qualité d’une intervention dépend de toute une équipe : chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, mais aussi de l’organisation préopératoire et postopératoire. Un chirurgien peut être techniquement excellent, mais si l’organisation qui l’entoure est défaillante, les résultats peuvent être mauvais. »
On considère souvent que le volume d’activité d’une équipe chirurgicale constitue une garantie de qualité. Vos travaux montrent-ils les limites de ce raisonnement ?
Pr A.B. : Le volume d’activité est un préalable important, mais ce n’est pas une garantie suffisante.
Dans l’un de mes derniers travaux, consacré à la chirurgie thoracique, nous avons étudié l’évolution de la mortalité dans les établissements français. Nous avons constaté que les petits centres pouvaient présenter des résultats très préoccupants, mais aussi que certains centres ayant une activité importante ne s’amélioraient pas, voire voyaient leurs résultats se dégrader.
Pourquoi ? Parce qu’ils ne disposaient pas nécessairement d’une démarche d’évaluation leur permettant de se comparer aux autres et de corriger leurs pratiques.
Il faut également sortir d’une vision exclusivement centrée sur le chirurgien. La qualité d’une intervention dépend de toute une équipe : chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, mais aussi de l’organisation préopératoire et postopératoire. Un chirurgien peut être techniquement excellent, mais si l’organisation qui l’entoure est défaillante, les résultats peuvent être mauvais.
C’est donc bien la performance collective qu’il faut évaluer, et pas uniquement celle d’un praticien.
Comment pourrait-on engager cette évolution sans créer une nouvelle usine à gaz administrative ?
Pr A.B. : D’abord, il faut associer étroitement les professionnels. Une telle transformation ne peut pas être uniquement décidée par le ministère, la DGOS ou la Haute Autorité de santé. Les conseils nationaux professionnels, qui représentent les différentes spécialités, doivent être pleinement parties prenantes.
Ensuite, il faut utiliser les dispositifs existants. La certification périodique des professionnels, par exemple, pourrait être une occasion d’intégrer cette logique. Aujourd’hui, elle aborde la formation continue, les démarches qualité ou la participation à des revues de morbidité et de mortalité. Mais elle ne comporte pas véritablement de volet consacré aux résultats des soins.
On aurait pu imaginer un module spécifique sur cette évaluation. C’est cette brique qui manque.
Il faudra également disposer de bases de données fiables. Nous avons déjà des outils, notamment ceux de l’Assurance maladie, mais il faut aller plus loin. Chaque spécialité souhaite aujourd’hui développer ses propres registres. Pourquoi pas, mais encore faut-il qu’ils soient exhaustifs, avec des données de qualité. Un registre incomplet ou comportant trop de données manquantes n’a guère d’intérêt.
Faut-il aller jusqu’à rendre publics les résultats des équipes et des établissements, comme cela se pratique dans certains pays ?
Pr A.B. : Je pense que ce serait prématuré. Les représentants des usagers réclament cette transparence, et on peut comprendre leur demande. Mais si l’on veut que les professionnels adhèrent à la démarche, il faut avancer progressivement.
Dans un premier temps, je serais favorable à ce que les résultats soient communiqués aux équipes elles-mêmes, de manière confidentielle. Elles pourraient ainsi connaître leur positionnement par rapport aux autres, analyser leurs difficultés et engager des actions d’amélioration. Une fois cette culture installée, nous pourrions envisager une communication plus large.
Nous avons d’ailleurs déjà un exemple français qui fonctionne : la transplantation d’organes. Les équipes de transplantation rénale ou cardiaque renseignent une base de données nationale, CRISTAL, et reçoivent chaque année des tableaux de bord leur permettant de se situer par rapport aux autres équipes.
Pour ces professionnels, cette évaluation est devenue parfaitement normale. C’est la preuve que nous pouvons le faire. Ce qui est intéressant, c’est que certains de ces mêmes praticiens peuvent être réticents à une démarche comparable dans leurs autres activités. Cela montre bien le poids de la culture.
« Il faudrait développer des PROMs nationaux, adaptés aux différentes pathologies, afin de pouvoir comparer les résultats des équipes. Si un établissement annonce 80 % de bons résultats sur un indicateur, encore faut-il savoir ce que cela signifie par rapport aux autres établissements prenant en charge les mêmes pathologies. »
La qualité des soins ne devrait-elle pas aussi être appréciée directement par les patients, notamment à travers les PROMs, qui mesurent les résultats tels qu’ils les perçoivent ?
Pr A.B. : Absolument. Aujourd’hui, en France, nous mesurons essentiellement la satisfaction des patients. Mais ce n’est pas la même chose que mesurer les résultats des soins du point de vue du patient, notamment sa qualité de vie, ses douleurs ou les bénéfices qu’il retire réellement d’une intervention.
Il existe quelques expériences ponctuelles, par exemple en ophtalmologie pour la chirurgie de la cataracte, mais nous sommes très loin d’un recueil systématique.
Il faudrait développer des PROMs nationaux, adaptés aux différentes pathologies, afin de pouvoir comparer les résultats des équipes. Si un établissement annonce 80 % de bons résultats sur un indicateur, encore faut-il savoir ce que cela signifie par rapport aux autres établissements prenant en charge les mêmes pathologies.
Cela suppose des outils simples pour recueillir et analyser ces questionnaires. On pourrait notamment imaginer de s’appuyer sur Mon espace santé.
Mais cela implique aussi que les médecins acceptent le regard du patient sur leurs résultats. Un praticien peut considérer qu’une intervention est techniquement réussie alors que le patient continue à souffrir ou juge que sa qualité de vie ne s’est pas améliorée. Il faut pouvoir entendre cela.
Et cette évaluation doit porter sur l’ensemble de la prise en charge. Le résultat médical ne dépend pas seulement de l’acte lui-même, mais aussi de l’accompagnement et de l’organisation du parcours.
Vous élargissez d’ailleurs votre critique à l’organisation du système de santé. Pourquoi ?
Pr A.B. : Parce que nous avons un système encore trop hospitalo-centré et cloisonné. Nous raisonnons beaucoup à partir de l’hôpital, alors que le parcours du patient commence bien avant son hospitalisation et se poursuit après.
Dans certains territoires ruraux, notamment, les difficultés de continuité des soins sont considérables. Après leur sortie de l’hôpital, certains patients se retrouvent pratiquement livrés à eux-mêmes, faute de médecins disponibles ou d’une organisation suffisante du retour à domicile.
Or ces dysfonctionnements ont nécessairement des conséquences sur les résultats des soins.
C’est pourquoi, dans mon livre, je ne me contente pas de dénoncer l’absence d’évaluation. Je propose également de repenser en profondeur l’organisation du système de santé.
Nous avons construit notre système autour de l’hôpital, notamment pendant les Trente Glorieuses, à une époque où les moyens permettaient de multiplier les établissements. Je pense qu’il faut aujourd’hui inverser cette logique : partir des soins primaires, puis organiser les structures hospitalières en fonction des besoins de la population.
Nous avons trop longtemps sacrifié la médecine générale au profit de la médecine spécialisée. Il faut redonner toute sa place au premier recours.
Cela signifie-t-il qu’il faudrait concentrer davantage les activités hospitalières, notamment la chirurgie ?
Pr A.B. : Oui, mais il ne faut pas caricaturer cette proposition. Il ne s’agit pas de fermer tous les hôpitaux de proximité. Ils ont un rôle important à jouer, notamment en médecine polyvalente et dans l’accueil des patients.
En revanche, il faut se poser la question du maintien de certains plateaux techniques chirurgicaux dont l’activité est très faible.
Nous conservons en France des structures qui réalisent moins de 3 000 actes par an. Cela implique de mobiliser des chirurgiens, des anesthésistes, des infirmiers et des équipements pour un volume d’activité limité. Cela pose à la fois une question de qualité et une question de coût.
Avec les progrès technologiques, la chirurgie devient de plus en plus sophistiquée. Il faut pouvoir disposer de centres de référence, de véritables pôles concentrant suffisamment d’activité et de compétences pour permettre aux patients d’accéder aux innovations, notamment à la chirurgie robotique.
Mais cette concentration doit impérativement s’accompagner d’une organisation territoriale. Si un patient doit parcourir 100 ou 150 kilomètres pour bénéficier d’une intervention, il faut prévoir des solutions d’hébergement, des structures de proximité et surtout un retour à domicile bien organisé.
C’est une transformation d’ensemble qu’il faut envisager, et non une simple fermeture de services.
« Il faudrait développer des équipes territoriales, dans lesquelles des praticiens appartenant à un centre important pourraient intervenir ponctuellement dans des établissements de proximité, tout en restant intégrés à une équipe plus large. »
Les groupements hospitaliers de territoire pourraient-ils être un levier pour organiser cette transformation ?
Pr A.B. : Oui, à condition d’aller jusqu’au bout de leur logique. Nous avons créé les GHT, mais nous n’avons pas toujours construit de véritables projets médicaux de territoire.
Il faudrait développer des équipes territoriales, dans lesquelles des praticiens appartenant à un centre important pourraient intervenir ponctuellement dans des établissements de proximité, tout en restant intégrés à une équipe plus large.
C’est aussi une question d’attractivité. Un jeune chirurgien qui termine sa formation n’a pas nécessairement envie de s’installer seul dans une petite structure isolée. En revanche, appartenir à une équipe importante, pouvoir échanger avec ses confrères et participer à des interventions plus complexes peut être beaucoup plus motivant.
Mais il existe encore des résistances, y compris chez certains directeurs d’hôpitaux ou élus locaux, qui souhaitent conserver une activité chirurgicale pour préserver l’image et l’offre de leur établissement.
Il faut sortir de cette logique et raisonner à l’échelle du territoire, à partir des besoins des patients et de la qualité des soins.
Cette absence d’évaluation constitue-t-elle également un problème économique ? Vous insistez notamment sur la pertinence des soins.
Pr A.B. : C’est une dimension essentielle. On estime qu’en France, environ 20 à 30 % des actes ou des prises en charge seraient inutiles ou inappropriés. Cela représente évidemment un coût considérable, mais aussi un risque pour les patients.
En chirurgie, nous observons des variations de pratiques très importantes d’un département à l’autre. Je me suis notamment intéressé à la chirurgie de l’obésité. Les écarts de recours à ces interventions sont considérables et ne peuvent pas s’expliquer uniquement par les différences de prévalence de l’obésité.
Cela signifie qu’il existe des pratiques qui ne sont pas toujours conformes aux recommandations ou suffisamment justifiées.
On retrouve ces problèmes dans d’autres domaines, notamment la prescription d’antibiotiques. Dans mon livre, je cite des travaux montrant qu’une proportion très importante de prescriptions ne respecte pas les recommandations de la Haute Autorité de santé. C’est particulièrement préoccupant compte tenu des enjeux liés à l’antibiorésistance.
Améliorer la pertinence des soins permettrait donc à la fois de protéger les patients contre des actes inutiles, parfois dangereux, et de dégager des marges de manœuvre économiques.
La qualité et l’efficience ne sont pas contradictoires. Au contraire, elles peuvent aller de pair.
Votre discours va pourtant à contre-courant des revendications actuelles, qui portent surtout sur le manque de moyens et de lits. Pensez-vous que l’on pose mal le problème ?
Pr A.B. : Oui. Le discours dominant consiste à dire qu’il faut davantage de moyens, davantage de lits, davantage de structures. Je pense que cette approche est insuffisante.
Dans mon livre, je rappelle que la France dispose d’un nombre de lits hospitaliers supérieur à la moyenne de l’OCDE. Pourtant, une partie importante de ces capacités n’est pas utilisée ou reste fermée.
Cela ne veut pas dire qu’il n’existe pas de difficultés de moyens, notamment en personnel infirmier. Mais nous devons surtout nous interroger sur la façon dont nous utilisons les ressources dont nous disposons.
Maintenir des plateaux techniques peu actifs, multiplier des actes dont la pertinence est discutable ou laisser perdurer des organisations inefficaces représente un coût important.
Avant de réclamer systématiquement des moyens supplémentaires, il faudrait commencer par mesurer ce que nous faisons, évaluer les résultats et réorganiser les soins pour mieux répondre aux besoins.
Cette logique d’évaluation devrait-elle aussi s’appliquer aux soins de premier recours ?
Pr A.B. : Bien sûr, même si mon expertise porte davantage sur la chirurgie, les soins aigus et les activités techniques.
En médecine de premier recours, on pourrait déjà développer l’évaluation de la conformité des pratiques aux recommandations et aux bonnes pratiques professionnelles.
Le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, avec des équipes de professionnels qui travaillent ensemble, offre également des possibilités nouvelles. Il faut réfléchir à des démarches qualité adaptées à ces organisations.
L’essentiel est que l’évaluation ne reste pas cantonnée à l’hôpital, puisque la qualité des parcours dépend aussi de la coordination entre les professionnels de ville et les établissements.
« Si nous parlons uniquement de réductions de dépenses, nous susciterons inévitablement des résistances. Si, au contraire, nous partons de la qualité des soins, de l’amélioration des résultats et de la sécurité des patients, nous pouvons créer une dynamique positive. »
Dans un contexte de crise du système de santé, l’évaluation pourrait-elle finalement devenir un levier positif de transformation, plutôt qu’une contrainte supplémentaire ?
Pr A.B. : C’est ce que je souhaite. Mais je constate que le débat public ne va pas vraiment dans cette direction.
On entend des propositions visant à supprimer les agences régionales de santé, voire la Haute Autorité de santé. Je ne partage pas cette approche. Nous avons besoin, dans un pays moderne, d’une agence d’évaluation. Quant aux ARS, il faudrait peut-être les recentrer sur leurs missions essentielles, notamment l’organisation des soins et la qualité, plutôt que les supprimer.
Je pense que les difficultés financières de notre système de santé finiront peut-être par nous obliger à engager ces transformations.
Mais il faut changer la manière de présenter les choses. Si nous parlons uniquement de réductions de dépenses, nous susciterons inévitablement des résistances. Si, au contraire, nous partons de la qualité des soins, de l’amélioration des résultats et de la sécurité des patients, nous pouvons créer une dynamique positive.
On voit d’ailleurs que, dans certains territoires confrontés depuis longtemps à des difficultés, les professionnels ont commencé à mieux se coordonner et à faire évoluer leurs organisations. Cela montre que le changement est possible.
L’enjeu, finalement, n’est pas seulement de dépenser moins. C’est d’abord de faire mieux avec les moyens dont nous disposons.
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Publié en 2026 par le CRAPS (Cercle de Recherche et d’Analyse sur la Protection Sociale).