Face aux défis auxquels le système de santé français est confronté, la santé populationnelle ouvre une voie pour faire évoluer en profondeur notre approche : passer d’une logique principalement centrée sur la production de soins à une responsabilité collective sur la santé d’une population, en donnant davantage de place à la prévention, à l’anticipation des risques et à la coordination des parcours. Fort de l’expérience acquise en Espagne avec Ribera Salud, Vivalto Santé souhaite mettre cette expérience concrète au service de la réflexion et de l’expérimentation en France.
Dans cette interview accordée à La Veille Acteurs de santé, Emmanuel de Geuser, Directeur Général de Vivalto Santé, partage les enseignements sanitaires, organisationnels et économiques de cette approche, mais aussi les conditions nécessaires à son adaptation au contexte français. Une conviction : il est désormais possible de passer de la réflexion à l’expérimentation, à l’échelle des territoires et avec l’ensemble des acteurs de santé. Vivalto Santé est prêt à y prendre toute sa part.
Grand entretien mené par Renaud Degas, Directeur de la Veille des Acteurs de Santé et de l’agence de presse Pi+
Comment en êtes-vous arrivé à vous intéresser à la « santé populationnelle » ?
Emmanuel de Geuser : Le véritable déclic a été l’acquisition par Vivalto Santé de Ribera Salud en Espagne, il y a quatre ans. Jusqu’alors, nous connaissions le concept, mais l’expérience de Ribera Salud nous a permis d’en mesurer très concrètement les implications organisationnelles, médicales et économiques.
En découvrant Ribera Salud, nous avons trouvé un modèle radicalement différent. Dans le cadre de partenariats public-privé, l’opérateur se voit confier la responsabilité sanitaire d’une population de 150 000 à 250 000 habitants, avec une rémunération annuelle par habitant. Il prend en charge la médecine primaire, les soins ambulatoires et l’hôpital. C’est une véritable délégation de service public.
En quoi ce modèle change-t-il fondamentalement la logique économique du système de santé ?
E.de G. : Tout d’abord, la santé populationnelle ne consiste pas uniquement à changer le mode de financement. Elle consiste surtout à changer notre point de vue : ne plus seulement soigner lorsqu’une pathologie survient, mais nous sentir collectivement responsables de l’état de santé d’une population dans la durée. En France, le financement du système de soins repose encore principalement sur une logique de rémunération à l’activité. En Espagne, dans ce modèle, le revenu est globalement fixé à l’avance L’intérêt n’est donc plus que les patients viennent consommer des soins, mais qu’ils restent en bonne santé ! Pour maîtriser les dépenses, il faut d’abord bien gérer la santé de la population. Cela signifie investir dans la prévention, le dépistage, le suivi des maladies chroniques et la médecine de proximité. C’est un renversement complet de logique : l’objectif devient ainsi d’éviter les complications et les hospitalisations. En France, le modèle actuel valorise principalement l’activité de soins réalisée, là où une approche populationnelle vise à orienter les moyens vers la santé d’une population dans la durée.
« Dans ce modèle, l’intérêt n’est donc plus que les patients viennent consommer des soins, mais qu’ils restent en bonne santé ! »
Concrètement, comment cela se traduit-il sur le terrain ?
E.de G. : Je vous donne un exemple qui m’a frappé d’autant plus que l’on ne rencontre que rarement cette approche en France. Lors d’une réunion budgétaire à Vinalopó, près d’Elche, j’ai découvert que les équipes avaient décidé de renforcer les moyens consacrés à la santé mentale dans les centres de médecine primaire. Elles avaient identifié des besoins insuffisamment couverts, notamment chez les jeunes et les personnes isolées.
L’investissement ne générait aucune recette supplémentaire immédiate. Mais les équipes raisonnaient à cinq ou dix ans : accompagner ces patients aujourd’hui, c’est éviter demain des pathologies plus graves.
Le cœur du modèle, ce sont les centres de médecine primaire, avec des équipes pluridisciplinaires, de la télémédecine et des outils numériques. Chaque patient dispose notamment d’un binôme médecin-infirmière. L’intelligence artificielle aide à identifier les risques et à organiser les suivis, mais il reste toujours un soignant accessible. Mais aucun acteur ne peut porter seul une responsabilité populationnelle. Elle suppose précisément de dépasser les frontières entre ville et hôpital, public et privé, prévention et soins, pour construire une responsabilité partagée à l’échelle d’un territoire.
Quels résultats pouvez-vous aujourd’hui mettre en avant ?
E.de G. : Ribera Salud dispose de 25 ans de recul sur ces modèles, dont les premiers contrats remontent à 1998. Et les résultats sont extrêmement convaincants. Sur les périmètres que nous opérons, nos données montrent qu’après dix à quinze ans, cette organisation permet d’obtenir des résultats sanitaires solides tout en maîtrisant davantage les coûts.
Mais ce qui m’intéresse surtout, ce sont les indicateurs de santé publique. Nous constatons de meilleurs résultats sanitaires, moins de listes d’attente, moins de reprises en charge et une satisfaction élevée des patients.
Ce que montre cette expérience, c’est qu’une organisation différente permet de mieux mobiliser les ressources disponibles au bénéfice de la santé de la population. La performance du modèle repose avant tout sur une meilleure organisation des parcours et une allocation plus pertinente des moyens, davantage orientés vers la prévention, la coordination et la continuité des soins.
Pourquoi estimez-vous que Vivalto Santé est particulièrement bien placé pour transposer ce modèle en France ?
E.de G. : Parce que nous ne partons pas d’une feuille blanche, que nous disposons de l’expérience opérationnelle de Ribera Salud, de données et de ses résultats accumulés depuis les premiers contrats. Nous connaissons les mécanismes contractuels, les outils de pilotage, les organisations médicales et les conditions de réussite.
C’est un véritable métier, qui exige une expertise très particulière. Il faut savoir piloter simultanément les ressources financières, les équipes, les parcours de soins et les indicateurs de santé publique. Notre expérience nous permet aujourd’hui d’apporter une contribution très opérationnelle aux réflexions déjà engagées en France. Notre singularité aujourd’hui est ainsi de pouvoir mettre au service du débat français une expérience européenne très concrète. Nous ne prétendons pas avoir un modèle clé en main. Nous pouvons en revanche apporter vingt-cinq années d’expérience opérationnelle, des données et des enseignements permettant de construire avec les acteurs français une expérimentation adaptée à notre réalité française.
Le système français, notamment la place des professionnels libéraux, ne constitue-t-il pas un obstacle majeur ?
E.de G. : C’est certainement la principale difficulté. En Espagne, les professionnels sont salariés. En France, il faut construire avec les médecins et les infirmiers libéraux. Mais je suis convaincu que c’est possible.
Nous pouvons imaginer des organisations mixtes, associant professionnels salariés et libéraux, avec des enveloppes financières permettant de rémunérer autrement la prise en charge des patients. L’essentiel est de partager des objectifs de santé publique, de renforcer le premier recours et que chaque acteur puisse ainsi intervenir au bon niveau afin de permettre à l’hôpital de pleinement jouer son rôle de recours et de haute expertise.
Êtes-vous prêt à lancer une expérimentation en France ?
E.de G. : Absolument. En travaillant aux côtés des acteurs locaux, nous avons pu identifier avec nos équipes au moins deux territoires dans lesquels les conditions pourraient être réunies pour engager une expérimentation. Les échanges avec les élus, les ARS, les CPTS et les établissements hospitaliers permettent aujourd’hui d’envisager concrètement la suite.
L’ambition serait d’expérimenter sur un territoire entre 50 000 et 100 000 habitants, en réunissant acteurs publics, privés et libéraux autour d’une responsabilité populationnelle commune. Il ne s’agit surtout pas de transposer un modèle espagnol en France, mais de s’appuyer sur cette expérience pour construire, avec les acteurs du territoire, une organisation adaptée à ses besoins et à ses réalités. . Pour le patient, cette transformation doit d’abord se traduire très concrètement : un parcours plus simple et plus lisible, davantage de prévention, moins de ruptures de prise en charge et la possibilité d’être accompagné dans la durée. C’est aussi à l’aune de cette expérience que nous devons mesurer la performance du système.
La santé populationnelle peut permettre de contenir durablement les coûts tout en améliorant la santé des citoyens et en réduisant les inégalités territoriales.
Qu’attendez-vous des pouvoirs publics ?
E.de G. : Je crois que nous avons aujourd’hui suffisamment d’expériences et de retours internationaux pour ouvrir une nouvelle étape : celle de l’expérimentation. Non pas en cherchant à transposer un modèle tel quel, mais en donnant à des territoires volontaires la possibilité de construire, avec les acteurs publics, privés et libéraux, des organisations adaptées à leurs besoins. L’enjeu n’est pas de défendre un modèle contre un autre. Il est de démontrer collectivement notre capacité à mieux prévenir, mieux coordonner et améliorer durablement la santé d’une population. Face au vieillissement, aux polypathologies et à la progression des dépenses, nous devons changer de modèle. Et vite !
La vraie question est donc de savoir comment nous pouvons, collectivement, organiser un système qui ait davantage intérêt à préserver la santé qu’à réparer la maladie. C’est ce changement de perspective que nous voulons contribuer à expérimenter. La santé populationnelle peut permettre de contenir durablement les coûts tout en améliorant la santé des citoyens et en réduisant les inégalités territoriales. Mais nous ne pourrons pas l’imposer nationalement du jour au lendemain. Il faut commencer localement, démontrer les résultats et convaincre. Vivalto Santé est prêt à s’engager dans cette voie.