Tribune rédigée par Philippe Leduc, médecin et journaliste santé, initialement publiée sur le site Les Echos.
A un moment où les ministres en charge de la santé veulent réformer différemment, ce document est exceptionnel. Passionnante est en effet cette enquête du journal Le Monde parue au cœur de l’été, le 13 août : « Et si c’était à refaire ? La crise de l’hôpital vue par d’ex-ministres de la santé. »
Mattei, Bertrand, Bas, Bachelot, Touraine et Buzyn* refont le match pour tenter d’expliquer les raisons d’une telle dégradation du système de santé. Les ministres dénoncent les fortes oppositions qu’ils ont connues. Et par là même, dessinent en creux le profil des plus farouches adversaires des réformes, bonnes ou mauvaises, qu’ils ont initiées.
A méditer par les actuels ministres !
Le numerus clausus est condamné par tous. Son augmentation voire sa suppression sont réclamés. Xavier Bertrand dénonce « un raisonnement technocratique, guidé par une logique imposée notamment par les comptables de Bercy ». Et quand il s’est agi d’augmenter le nombre des étudiants, le ministre vise « le ministère de l’enseignement supérieur et les doyens des facultés qui affirmaient que nous n’aurions pas forcément les capacités d’accueil pour les étudiants en médecine. »
Pour Agnès Buzyn les responsabilités sont ailleurs, du côté des prévisionnistes qui n’avaient pas intégré que les maladies chroniques allaient fortement croître, que la sociologie des soignants s’était transformée et que la santé est devenue un droit pour la population qui aspire à accéder très facilement aux soins.
Bercy et les doyens des facultés de médecine
La fin de l’obligation des gardes pour les généralistes – si décriée aujourd’hui – est décidée par Jean-François Mattei en 2003 mais celui-ci se défend : « il s’agissait d’assurer une permanence avec des volontaires… pas de dire maintenant faites ce que vous voulez ». L’Ordre des médecins devait organiser un tableau des gardes et le préfet pouvait intervenir. Des maisons de garde devaient être créées mais le locataire de Ségur regrette que les médecins et les hôpitaux n’aient pas mis « toute l’énergie et les financements nécessaires ».
Plus tard, en 2007, Philippe Bas, vu les difficultés croissantes, « envoie une instruction très ferme aux préfets pour que les médecins libéraux prennent une part du fardeau mais, reconnait-il, à quelques semaines de l’élection présidentielle ça n’a pas tout à fait la même portée que si c’était en début de mandat ».
Les médecins généralistes et les hôpitaux
La répartition des médecins sur le territoire et la liberté d’installation alimente également la chronique depuis longtemps sans que les solutions avancées ne se révèlent efficaces. Roselyne Bachelot tente en 2007, rappelle-t-elle, de « poser une réforme majeure : le conventionnement sélectif » et « là, dit-elle, je vais susciter le blocage de la médecine de ville, ce qui est exactement le problème à l’heure actuelle… le médecin de ville estime qu’on ne doit lui imposer aucune contrainte, ni contrainte d’installation ni contrainte de déclaration des absences » et la ministre de s’en prendre à la CSMF « qui va mobiliser les internes ».
Résultat des courses : « le Premier ministre François Fillon m’a demandé de lâcher… le but c’était de se réconcilier avec les médecins. » La ministre sera exfiltrée au ministère des Solidarité et remplacée par Xavier Bertrand.
Celui-ci ne le cache pas : il revient « pour redonner la confiance aux médecins » mais, corrige-t-il, « non, le pouvoir politique n’a pas peur de contrarier les médecins ». Mais lui comme Marisol Touraine et Agnès Buzyn privilégieront les mesures incitatives dont on connait le peu de résultats.
Les médecins de ville
Revalorisation des rémunérations à l’hôpital. Bercy freine déplore Marisol Touraine qui rappelle les injonctions des Finances : « Tu demandes trop pour l’hôpital ». Elle qui conduira un très strict plan triennal d’économie… surtout sur les fonctions support assure-t-elle aujourd’hui, ainsi que sur le nombre de lits du fait du développement de la chirurgie ambulatoire.
Bercy encore
La tarification à l’activité (T2A) est mise en place par Jean-François Mattei à partir de 2004. « Nous avions bien prévu la dérive possible d’hôpitaux qui voudraient se développer en donnant la priorité aux actes les mieux payés, se débarrasser des actes les moins payés, et donc essayer de travailler pour un meilleur profit. J’avais donc prévu un système de régulation : à partir d’un seuil, le prix de ces interventions déclinait pour l’hôpital. Et ce système ne pouvait pas être utilisé pour toutes les pathologies, notamment les pathologies chroniques. »
Mais, optimisation du codage à la rescousse, des dérives sont constatées. Pour Agnès Buzyn, « la tarification à l’activité a fait dériver le système vers un hôpital-entreprise qui était insupportable… La directrice de l’établissement (Necker) nous avait expliqué que soigner des enfants atteints de leucémie, ce n’était pas rentable, mais par contre opérer des prostates, si ». Jean-François Mattei reconnait aujourd’hui que la T2A ne fonctionne pas bien. Il aurait fallu la faire évoluer.
Les médecins hospitaliers
« Un seul patron à l’hôpital ». Cette sentence du président de la République, Nicolas Sarkozy, a guidé la réforme de l’hôpital de Roselyne Bachelot. « Il nous a fait prendre dix ans de retard dans l’évolution des hôpitaux », tacle Jean-François Mattei.
Encore les médecins hospitaliers
Face à ce constat accablant, que retenir de ces florilèges. Que le pouvoir politique de la santé est confronté à de fortes pressions et résistances ? Et que lui-même trop souvent fait fausse route ?
En fait, le plus frappant, c’est le fossé qui existe entre les décideurs et les professionnels de santé. Les réformes édictées d’en haut ne sont pas toutes excellentes ou au contraire toutes exécrables. Les professionnels de santé n’ont pas toujours tort ou à l’inverse détiennent ipso facto la vérité car, eux, ils soignent.
Les actuels ministres disent avoir bien conscience de la nécessité de réformer autrement et assurent qu’ils réformeront en tenant compte des avis des uns et des autres, et ce au sein de chaque territoire. Sans pour autant faiblir. Voilà la gageure.
*Jean-François Mattei (2002-2004), Xavier Bertrand (2005-2007 et 2010-2012), Philippe Bas (2007), Roselyne Bachelot (2007-2010), Marisol Touraine (2012-2017) et Agnès Buzyn (2017-2020).