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Les Tribunes - 20 septembre 2019

A propos des Urgences : doit-on réformer dans le consensus ?

Dr Pascal Maurel et Dominique Maigne – Après plusieurs semaines d’enkystement, d’abord à bas bruit jusqu’à la fin de l’été, la crise des urgences met, maintenant, sous pression le gouvernement. Deux ans et demi après avoir su éviter tous les obstacles, le Président de la République et sa ministre de la Santé Agnès Buzyn font face à des sujets sociaux et médicaux jamais réglés.

La série « Urgences » ne fait plus d’audience chez les hospitaliers. Après l’épisode violent des « gilets jaunes » et à l’instar de la réforme des retraites, l’autre grande affaire de la république sociale, l’hôpital sera-t-il un des lieux de la revanche sociale ? Les syndicats cherchent à reprendre la main sur les salariés de la fonction publique et des collectifs de soignants s’organisent. Les services d’urgence pourraient bien être leur cheval de Troie. D’autant que le feuilleton des sorties de crise apparait bien répétitif. 

Chauds

Déjà en 2018, Emmanuel Macron avait prévenu : « le rendez-vous avec l’hôpital est aussi important que celui de 1957 quand a été créé l’hôpital public ». De son côté, la ministre-médecin posa, dès son arrivée, un diagnostic implacable sur la situation du système de santé qui lui était confié. Ce qui lui a permis de réussir avec brio son premier essai dans la vie politique. Sa loi Ma Santé 2022 vient d’être votée sans coup férir. Mais par sa franchise et une rare fraîcheur, la recherche louable du consensus pourrait-elle se faire à ses dépens ? Et ce, tant l’idée de la transformation nécessaire* du système de santé se fragmente sur une situation sociale de très mauvaise qualité à l’hôpital.

Rouge

Le personnel de l’hôpital public voit rouge. Il se dit épuisé. Les jeunes infirmiers du Collectif inter-urgence savent « prendre la lumière ». La fréquentation des urgences hospitalières a doublé en vingt ans. Certains services d’urgence doivent accueillir, chaque jour, plusieurs centaines de malades, parfois lourds, souvent légers qui devraient être soignés ailleurs. Les « Rouges » et les « Blancs » ne s’entendent toujours pas au mieux. Les personnes âgées restent trop longtemps dans les couloirs sur des brancards. Les difficultés d’organisation et les faibles salaires des soignants génèrent des impatiences. Tous les professionnels hospitaliers et d’EHPAD sont concernés par l’effondrement de la démographie médicale ou plutôt par la baisse de leur temps de travail et du « temps médical ». L’aval et l’amont sont déficients. En réalité, ces crises sont le reflet de la difficulté de réformer. Et de donner un nouveau souffle au monde médical et soignant hospitalier mais aussi libéral et privé.

Éteindre le feu

Agnès Buzyn l’a rappelé au congrès de la CSMF**. « J’ai l’ambition de transformer le système de santé. J’ai conscience des difficultés. J’ai entendu ce qui venait des territoires ». Et elle déroule ses projets d’organisation territoriale avec les CPTS*** en proposant des « panels de solutions ». Elle continue à chercher le consensus qui est son mode de fonctionnement favori. Avant l’été, elle a cru pouvoir amadouer les hospitaliers en faisant plusieurs petits cadeaux.

Mais les difficultés, notamment dans les hôpitaux des villes moyennes, apparaissent intenables aux personnels des hôpitaux. Le 9 septembre, Agnès Buzyn a été obligée d’annoncer un pacte de refondation des urgences. Avec 750 millions d’euros sur 3 ans soit près d’un milliard de crédits nouveaux ou réorientés vers les services en crise. Mais la ministre ne parvient pas à trouver sa voie de sortie. Le ministère cherche à convaincre les médecins généralistes de prendre des urgences et des gardes. Mais la médecine libérale rechigne à endosser des responsabilités qu’elle a évacuées au début des années 2000. Les médecins de ville prennent, sans doute, une part du fardeau des urgences mais ils imposent leurs conditions : pas d’obligation, ni d’organisation de permanences des soins dans tous les territoires français.

Les syndicats voudraient des primes et des rémunérations avant d’agir. La base médicale s’estime déjà en surcharge et son fonctionnement en solo n’est plus adapté aux enjeux sociaux et sanitaires : maladies chroniques, vieillissement, prévention, qualité de vie et… prise des urgences. Selon le Syndicat des managers publics de santé (SMPS), « le temps d’exercice professionnel serait passé de 70/80h par semaine au 20ème siècle à 45/50h par semaine au 21ème siècle ». Et les jeunes médecins de rappeler qu’ils veulent mieux équilibrer leur vie professionnelle et personnelle.

Dans une note récente****, des responsables hospitaliers écrivent aussi que « les structures d’exercice regroupé ne représentent que 15 à 20 % des médecins généralistes. Et ce sont dans ces régions où les exercices regroupés existent que les services d’urgence ne sont pas en grève ». 

Fixer les territoires

La ministre tente de structurer ses réponses. Elle propose des Communautés professionnelles de territoires (CPTS) et le concept « d’infirmier de pratique avancée ». Elle lance l’idée, pour 2020, d’un service d’accès aux soins (SAS) qui fournirait par téléphone et internet de l’information et de l’orientation. Il fonctionnerait en direction des médecins de ville et de l’hôpital. Elle veut donner plus de responsabilités aux pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes. Agnès Buzyn évoque aussi la création de cinquante maisons médicales de garde.

Mais il est très difficile de tenir tous les bouts : maîtriser les dépenses et lâcher du lest ; donner du temps aux professionnels pour s’organiser ; permettre à une société de vieillir et organiser les fins de vie avec bienveillance. Et « soigner les plaies » d’une société avec une organisation médicale et hospitalière qui ne bouge pas assez vite, malgré ses grandes qualités. Les déséquilibres se manifestent partout dans un système de santé très exposé aux fragilités médicales, sociétales et sociales. C’est pour cela que dans la crise des urgences, on voit une révolte profonde des soignants.

Aggiornamento

Le développement de structures regroupées est lancé. Mais créer des « entreprises médicales », comme le souhaite le principal syndicat de médecins** prendra du temps. Les CPTS resteront des formes d’organisation professionnelle assez technocratiques. Les hôpitaux, eux-mêmes, doivent sortir de l’ambiguité et accepter de transférer leurs urgences dans le privé qui a de fortes capacités d’absorption selon son Président*****. Les médecins libéraux, quant à eux, ne peuvent plus barguigner. Les urgences doivent aussi être  leur affaire comme ils le savent depuis l’université. Elles font leur différence et leur honneur. Certes, la technologie informationnelle avec des plateformes d’appel sera utile. Mais l’essentiel est bien que toute la communauté soignante fasse son aggiornamento.

Cette crise pourrait alors s’avérer une chance pour Agnès Buzyn. Si elle est capable de négocier les droits et les devoirs de chacun. Les professionnels de santé sont aux avant-postes de nos sociétés modernes. Ce conflit des urgences est à traiter sans délai. Avec les urgences, il faut savoir se hâter. Et ne pas refaire toujours la même copie.

 

Dr Pascal Maurel est Directeur de l’Université du Change Management en Médecine. Dominique Maigne en est le Président

 

*D’après les travaux de l’Université du Change Management en Médecins UC2m www.universitechangemanagement
**Université de la Confédération des syndicats médicaux français, Agnès Buzyn en téléconférence le 14 Septembre
***Communautés professionnelles de territoires de santé
****Note Crise des urgences : constats et propositions Jérémie Sécher, Rachel Bocher et Pierre Simon, 15 Septembre 2019
*****Lamine Gharbi, Conférence de Presse Fédération de l’hospitalisation privée, Paris, le 13 Septembre 2019

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