Intégrale, extraits vidéos et synthèse – Bras armé de la mise en musique des nombreuses réformes en cours mais aussi aux manettes pour co-piloter, avec le ministère, la régulation de l’ensemble du système de soins, l’Assurance maladie est de plus en plus dans le dépassement de ses fonctions initiales. Comment faire pour aller plus vite et obtenir les résultats attendus ? Nicolas Revel, son Directeur général depuis novembre 2014, a livré quelques pistes lors des Contrepoints de la Santé, organisés à Paris, le 27 juin.
Un évènement en partenariat avec :
Intégrale du débat
« L’art de la guerre, c’est de soumettre l’ennemi sans combat. » A écouter Nicolas Revel, on a le doucereux sentiment qu’il a, depuis belle lurette, fait sienne cette maxime énoncée par Sun Tzu dans son ouvrage, référence de tous les fins stratèges, L’Art de la guerre. « J’ai toujours senti, dans les échanges avec l’ensemble des professions de santé, un très fort attachement de leur part au cadre conventionnel. Depuis quatre ans et demi, je me suis attaché à construire, avec chaque profession de santé, à la fois un projet d’évolution de leur profession et, pour le mener, une forme de confiance. » Le but n’étant pas « de faire que du paramétrique tarifaire mais de réfléchir avec des partenaires à une évolution structurelle de leurs missions et de la valorisation de leurs actes ». En somme, de « co-construire » et non pas « d’être dans un rapport de forces ». A la lecture de ces propos du Directeur général de l’Assurance maladie, certains dirigeants de syndicats de professionnels de santé risqueraient bien de s’étouffer. A son actif, il est vrai, comme il le dit lui-même, le fait d’avoir « conduit un cycle assez impressionnant de conventions avec toutes les professions » avec, à la clef, « pas de gagnant et de perdant mais une vision partagée d’une évolution à venir ». Voilà pour la réconciliation annoncée avec les soignants.
« Un équilibre entre le ministère et l’Assurance maladie »
Même satisfecit concernant la subtile part d’indépendance de la Cnam d’avec le Gouvernement : « On a trouvé, aujourd’hui, un équilibre entre le ministère et l’Assurance maladie qui fait qu’en France, la régulation est, d’une certaine manière, un peu partagée. Même s’il appartient toujours à l’autorité politique d’assurer la cohérence stratégique générale et cela doit demeurer ainsi. L’Assurance maladie ne vit pas sa vie en-dehors du champ de responsabilité qui est celui, dans une démocratie, d’un Gouvernement. » Un légalisme bon teint qui n’est pas pour autant synonyme d’immobilisme. Simplement, au lieu du grand soir, mieux vaut une évolution mutatis mutandis : « Là où la manière doit évoluer, c’est dans la capacité de décloisonnement du système. Ce qui ne veut pas forcément dire un big-bang institutionnel qui confierait à une super agence, qui s’appellerait l’Assurance maladie, la totalité des leviers de régulation. »
Les extraits
Une méthode qui repose sur la confiance
Comment construire ensemble sur les territoires
Attention à un excès de régionalisation
« Notre mission fondamentale : l’accès aux soins de tous »
Certes, mais à l’aube du XXIe siècle quelle est la raison d’être de l’Assurance maladie ? « La Sécu, c’est d’abord, bien sûr, la prise en charge des frais et des dépenses de santé, répond son Directeur général. Cependant, notre mission fondamentale est beaucoup plus profonde : c’est l’accès aux soins de tous. Or, quand on tire ce fil, l’on retrouve la régulation du système. D’ailleurs les Français sont d’accord avec l’idée de le réguler pour le préserver. » Avec deux leitmotivs : pas de déremboursement ni de gaspillage. Par ailleurs, on ne fera pas dire à Nicolas Revel que le système fonctionne sur la base d’enveloppe fermée. Il préfère parler de « cloisonnement organisationnel et tarifaire » et de « la capacité à raisonner sur une prise en charge en ayant une vision transverse de tout le système de santé », histoire de « faire naître des formes organisationnelles où l’hôpital et la ville fonctionnent davantage ensemble dans un continuum pour des prises en charge qui s’inscrivent dans la durée ». Vu sous cet angle…
Une régionalisation de l’Ondam serait source de chaos
Mais plus qu’une réflexion initiée d’en haut sur les modalités fonctionnelles de la technostructure, c’est d’en bas, du terrain, que viendra la lumière. Ne serait-ce qu’au nom du sacrosaint principe de réalité, sachant, jure Nicolas Revel, qu’il n’y a pas de cloisonnement entre les ARS et l’Assurance maladie, lesquelles « travaillent de mieux en mieux ». Néanmoins, point trop n’en faut : une régionalisation de l’Ondam sous forme d’Ordam serait source de chaos car cela induirait des tarifs différenciés selon les régions, lesquels seraient pour le moins difficiles à justifier.
« Ce qui va se passer dans les territoires est extrêmement important, prévient Nicolas Revel. Parce qu’au-delà d’une régulation macrotarifaire, ce que nous essayons de libérer et d’installer, depuis quelques années, c’est une capacité des acteurs, professionnels et établissements, à construire davantage ensemble dans des cadres territoriaux précis. Cela est beaucoup plus structurant et efficace que n’importe quelque révolution gouvernementale. » Dans ce contexte, les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont promises à un bel avenir quand bien même « partiront-elles des acteurs de la ville ». Mais, insiste le patron de l’Assurance maladie, elles « ne trouveront leur plein aboutissement que dès lors qu’elles seront capables de faire des ponts avec le secteur sanitaire et médico-social ». Le tout dans un cadre conventionnel synonyme de stabilité et de visibilité qui incite les acteurs potentiellement concernés à s’engager. Ce qui n’exclut pas, dans le cadre de la constitution des CPTS, la négociation d’une définition fine de leurs missions.
Assistants médicaux pour un médecin sur deux
Télémédecine et DMP, comment accélérer
Un équilibre financier à portée de main
Les assistants médicaux, pas une création ex nihilo
Autre innovation aux allures d’aubaine pour le DG de l’Assurance maladie, les déjà célèbres assistants médicaux. La moitié des 110 000 médecins libéraux – plus des généralistes que des spécialistes – sont éligibles à ce dispositif. A condition de remplir les préalables requis : officier dans le cadre d’un exercice regroupé dans une zone sous-dense, être engagé dans un processus de coordination peu importe la forme, avoir un niveau d’activité minimal, être en secteur 1 ou en secteur 2 et alors avoir souscrit à l’option tarifaire maîtrisée. Le Gouvernement croit tellement en la chose que, la première année, il financera la totalité du coût d’un tel poste (évalué à 36 000 euros) avant d’en assumer, par la suite, plus de la moitié (21 000 euros). Le tout en plaidant pour que la fonction d’assistant médical soit l’objet d’une formation et d’une qualification professionnelles dédiées. Mais, qu’on se le dise, il ne s’agit pas là d’une création ex nihilo. « Les assistants médicaux, ce n’est pas un truc né dans le cerveau des bureaux de l’Assurance maladie, martèle Nicolas Revel. Ce sont beaucoup les médecins qui nous en ont parlé. Leur impact sera formidable quant à la capacité d’un médecin qui travaille avec un assistant médical de suivre davantage de patients. C’est aussi une réponse immédiate, pragmatique et rapide à la question de l’accès aux soins dans des conditions d’exercice qui ne soient pas, pour le médecin, une charge mentale ou un stress supplémentaires. Ce sera tout le contraire. »
Et ce, dans un contexte de déficit de l’Assurance maladie qui n’inquiète pas outre mesure son dirigeant dans la mesure où « avec un Ondam qui se stabilise dans les eaux actuelles, entre 2 et 2,5 %, on tient une capacité à équilibrer le système durablement dans une situation économique normale ». Et de conclure : « Un système de santé se transforme en dix ans et nous sommes au milieu de processus. » Rendez-vous dans cinq ans.
Alexandre Terrini
Débat organisé et animé par Philippe Leduc (LDC Santé), Pascal Maurel (Ortus) et Renaud Degas (La Veille des acteurs de la Santé – Presse Infos +) au Restaurant Coco.
En partenariat avec Le Groupe Pasteur Mutualité, Groupe Point Vision, MSD, Carte blanche, Qare, et BVA.