La tribune de Pascal Maurel – février 2018 – Agnès Buzyn et le jeune président que la France s’est donnée sont encore auréolés d’un certain succès malgré quelques soubresauts sondagiers. Comment pourront-ils échapper à l’usure ? La ministre de la Santé en charge de dossiers épineux saura-t-elle déjouer les pièges qui lui sont tendus ? Et imprimer sa marque sur un système de santé malade, sans le brutaliser ? Le Premier ministre Édouard Philippe vient à sa rescousse et trace quelques pistes. Car l’enjeu est bien d’accomplir en faveur des Français une vraie réussite sociale couplée au progrès économique.
Liens à retisser et forte attente
Soulagés par une approche conciliante, les médecins sont-ils encore sous le charme de leur consœur ? Si la ministre-médecin est habile, sa connaissance du milieu lui fait sans doute sentir et comprendre la psychologie profonde des soignants. Elle fait preuve de compréhension à leur égard. Elle sait panser les plaies. Mais, elle leur demande du temps et de la patience parce que, dit-elle, « la Santé est extrêmement compliquée ».
Les professionnels comprennent cet « éloge de la complexité » car ils la vivent et la subissent depuis toujours. Mais ils attendent également beaucoup de cette ministre qui se montre si attentive. Et le temps presse, la situation étant intenable en bien des endroits.
Marisol Touraine, la précédente ministre de la Santé, n’avait pas su faire preuve d’une nécessaire empathie dans la gestion des questions sociales et de santé. Elle avait dirigé le corps médical d’une main de fer, jamais relâchée. Trop longtemps à son goût, pendant cinq années, du jamais vu, la responsable socialiste a dû affronter un milieu médical hostile. La lutte politique entre le ministère et les syndicats s’est avérée dirimante pour les affaires de santé.
Ces derniers jours, la réalité de la crise de l’hôpital et des maisons de retraite apparaît au grand jour et avec violence dans les médias et au travers des réseaux sociaux. Le Gouvernement en prend conscience et le Premier ministre entre dans l’arène. Il vient de proposer mardi 13 février, à des hospitaliers inquiets, quelques mesures autour du financement des soins et des statuts des personnels. Il a surtout proposé avec prudence d’engager de nouvelles concertations. Et de ne pas faire disparaître trop vite l’imparfaite mais utile tarification à l’activité. Une mission confiée à Jean Marc Aubert, spécialiste de ces sujets de tarification, qui fera des propositions de diversification des modes de rémunération.
Consolider les comptes…
Le bilan économique de Marisol Touraine a été plutôt satisfaisant. Les finances sont mieux maîtrisées. Les résultats de sa politique de santé n’ont pas vu notre pays décrocher. Les crises sanitaires ont été traitées avec une parfaite maîtrise. La ministre actuelle a d’ailleurs conscience de ces performances puisqu’elle a conservé les principaux collaborateurs de la période précédente et maintenu en place les spécialistes les plus rodés de l’État social, tel le puissant, patron de la Sécu, Nicolas Revel. Agnès Buzyn tente de s’accrocher à une ligne sociale et de gauche qui lui va bien dans un gouvernement volontiers accusé de frayer avec un libéralisme économique.
Par son intermédiaire, la gauche tente d’exister en « macronie » et de peser au sein du Gouvernement et du Parlement. Le déficit des régimes obligatoires de sécurité sociale et du fonds de solidarité régresse. Le mouvement a été engagé sous le précédent mandat présidentiel. Le déficit général s’établit à 7 Md€ contre 10,3 Md€ en 2015. Mais ces résultats sont « fragiles et incomplets », comme les qualifie la Cour des comptes, toujours prompte à déclencher le signal d’alarme. Les déficits demeurent. Et surtout la dette sociale est toujours très élevée en atteignant 151,2 Md€ à la fin 2016, contre 156,4 Md€ fin 2015.
… tout en passant de la parole aux actes
La ministre parle beaucoup. Elle prend goût aux joutes oratoires à l’Assemblée et dans les débats professionnels. Elle se déplace sans compter dans toute la France. Ses équipes tentent d’être présentes dans les réseaux sociaux. Elle investit de nouveaux champs comme celui de la vaccination. Elle intervient sur les thématiques sociétales actuelles. On l’écoute avec respect. La parole est juste et souvent émouvante. Sa stature universitaire et son métier de cancérologue impressionnent les Français et les journalistes. Elle est aussi capable « d’intimer l’ordre aux professionnels de santé » de se vacciner et de leur demander de l’aider dans sa campagne d’extension du champ de la vaccination. Sourire et avertissement.
Elle sait parler à l’intelligence de ses interlocuteurs en maniant les concepts de pertinence scientifique et de bienveillance. Ses réponses sont appréciées au sein même de l’hémicycle. La ministre prend la lumière et tient la dragée haute à bon nombre d’opposants. Elle le fait sur les sujets qui lui tiennent à cœur, même s’ils sont risqués politiquement. « Seuls en effet 60% des Français pensent qu’améliorer la couverture vaccinale est une bonne ou très bonne chose »*. Mais jusqu’à quand pourra-t-elle s’en tenir à une description navrée d’une situation dégradée ? Et à entretenir le doute, l’attente et l’inquiétude sur « les restructurations indispensables des hôpitaux » ?
Les Français continuent à douter
En matière de santé, la France tient un rang honorable dans le score des nations. Rien d’exceptionnel, cependant, et les Français le pressentent. Après examen de la performance de près de 200 pays, le Lancet, la revue médicale britannique, place la France en 15e position. Elle la situe après la Suisse, le Japon et l’Australie mais bien devant les États-Unis et le Royaume-Uni.
Une majorité de Français pense que malgré la reprise économique qui se fait jour, les lendemains ne chanteront toujours pas. « 85% d’entre eux estiment que les 30 prochaines années seront faites de plus d’inégalité d’accès aux soins ». Et « 57% des Français ne partagent pas l’action du gouvernement en matière de santé ». « La lisibilité de la politique du ministère était faible, six mois après sa formation, 66% ignorant les axes de son action ». Et « 73% d’entre eux pensent toujours que le système de santé se dégrade »*. On le sent bien, l’atmosphère est à l’interrogation.
En réalité, les citoyens et leurs représentants restent toujours bloqués sur les inégalités d’accès aux soins. Récemment, les membres du Conseil économique, social et environnemental, à la suite de sénateurs, s’inquiétaient encore une fois des « déserts médicaux ». Et demandaient des mesures fortes et radicales pour forcer les jeunes médecins à s’installer dans les territoires délaissés. Les Français qui vivent des difficultés d’accès aux soins subissent la situation comme une régression et une injustice. Les pouvoirs publics et la profession peinent à réguler l’organisation territoriale de la médecine malgré des augmentations de numerus clausus et des incitations à l’installation.
Fragilité à tous les étages de l’offre de soins
La colère gronde, les langues se délient, à l’hôpital aussi. Et les maisons de retraite sont en ébullition depuis une révolte d’aides-soignantes dans un établissement du Jura. Elles y dénoncent un manque de personnels et la maltraitance des résidents qui en découle. Avec la publication du rapport Couty sur le harcèlement au CHU de Grenoble, il apparaît au grand jour que la situation sociale s’est dégradée. Les jeunes médecins et soignants souffrent. Les surcharges de travail, le poids de la hiérarchie, les contraintes économiques pèsent.
Un fossé dangereux s’est creusé entre le corps soignant et les directions d’établissements. Le #balancetonhôpital en est une expression de communication moderne et scandaleuse. Des séries de mouvements de dénonciation très concrets se font jour à l’hôpital et dans les maisons de retraite. L’abandon, depuis le mandat de Nicolas Sarkozy, d’une gouvernance partagée entre médecins, soignants et directeurs pèse sans doute. Marisol Touraine, à cause de sa rupture avec le milieu médical, a laissé cette question en jachère. Il serait souhaitable que la ministre « En marche » se saisisse du dossier de la gouvernance hospitalière en recréant une communauté hospitalière responsable, engagée et fière de ses missions.
Le docteur Gasser, médecin libéral et président de la CSMF-spécialiste, plaide de son côté pour un « nouveau contrat social de la médecine ». Car il s’agit, en effet, d’une question de « réussite sociale » que doit régler le ministère. La faiblesse des augmentations budgétaires (2,3%) oblige le système à se transformer en donnant plus de place à l’ambulatoire (54% actuellement), au maintien à domicile, aux GHT (Groupements hospitaliers de territoire) et aux coopérations et filières professionnelles et organisationnelles.
Et il est prévu désormais d’engager des adaptations du système de tarification vers des processus de parcours de soins. La tarification des établissements de soins à l’activité, la T2A est remise en cause bien qu’elle ait permis de redynamiser bon nombre d’hôpitaux. Mais cette « réussite sociale » promise ou rêvée pèse en grande partie sur un ministère écartelé entre un objectif de développement économique et une nécessité d’affronter les urgences sociales et sanitaires. Il n’est pas sûr que la transformation utile, annoncée par Edouard Philippe, soit en mesure de répondre à l’urgence de la situation. D’autant que le Premier ministre n’envisage pas de nouveaux dérapages financiers hors de contrôle.
Quand le virage numérique est pris… avec prudence
La mise en place de la télémédecine se fera en plusieurs temps. Le volume des actes de télémédecine est faible. En 2015, nous dit la Cour des comptes, un peu moins de 258 000 actes, soit l’équivalent de 0,3 % des actes et consultations externes, ont été effectués par les établissements de santé. De plus, « ces expérimentations présentent des faiblesses majeures : suivi national défaillant, dépendance à l’égard de l’investissement personnel des médecins porteurs de projet, hétérogénéité des périmètres des niveaux de soutien et caractère en principe non pérenne des aides ».
Dans un premier temps, la télémédecine sera centrée sur les affections de longue durée (ALD) et les personnes atteintes de maladies rares ayant des difficultés d’accès aux soins. Elle concernera la téléconsultation et la télé expertise. La tarification sera surveillée par l’État et la Sécurité sociale qui voudraient éviter « les effets d’aubaine ». La valeur de la téléconsultation ne devra pas dépasser la valeur de la consultation. Les territoires français les plus reculés devront être équipés de bonnes connexions internet pour pouvoir réaliser des télétransmissions. On en est loin.
Ce chantier et celui de la définition des parcours de soins incitent les syndicats médicaux à « aller à Canossa » et à réintégrer la discussion conventionnelle. Si la CSMF, première organisation syndicale, toquait à la porte, la chance sourirait à la ministre et à son gouvernement. Les Pouvoirs publics, jusqu’à présent, n’ont pas accompagné les transformations que leur permettent les nouvelles technologies et les innovations médicales. L’article 54 de la LFSS 2018 entérine le déploiement de la télémédecine et, en ouvrant la voie à des financements conventionnels, cette LFSS pourrait débloquer la situation. La mise en place à l’hôpital de groupements hospitaliers de territoire (GHT) devrait uniformiser les stratégies informatiques et techniques. L’usage des outils digitaux pourrait aussi résoudre une partie du mal français. Son incapacité à mieux prévenir les risques.
Des sujets sociétaux potentiellement explosifs
Le premier semestre de l’année 2018 sera l’occasion d’organiser 60 débats décentralisés et 100 consultations nationales pour permettre d’élaborer une loi qui portera sur la PMA (Procréation médicale assistée) et le diagnostic préimplantatoire (DPI). En filigrane seront posées les questions de la GPA (Gestation pour autrui), de la médecine prédictive dans notre pays et de la fin de vie. Les sujets sont évidemment fondamentaux et les groupes politiques et sociaux pourraient être moins bloqués qu’ils ne l’avaient été dans la période précédente. En effet, 9 Français sur 10 sont favorables au suicide assisté et à l’euthanasie. Et 8 Français sur 10 se prononcent en faveur de modifications génétiques sur des embryons, à titre thérapeutique**.
Un contexte qui sera moins favorable concernant une réforme des retraites qui s’annonce difficile et dont la stratégie et la technique ont été confiées à l’ancien ministre chiraquien et dorénavant macroniste Jean-Paul Delevoye. Le calendrier est lourd et les attentes sont fortes. Il est minuit docteur Buzyn.
*Sondages BVA pour les Contrepoints de la Santé
** Sondage IFOP pour le Forum européen de bioéthique et La Croix, janvier 2018