Pascal Maurel, le 28 novembre 2017 – Le secteur de la santé tente d’opérer sa mutation dans un moment particulier. Le jeune Président de la République, élu il y a six mois, fait preuve d’un volontarisme réformateur. La nouvelle politique profite en outre de meilleurs résultats économiques. Mais Emmanuel Macron saisira-t-il les opportunités qui s’offrent à lui pour résoudre les problèmes structurels de notre système de santé qui angoissent nos compatriotes ?
La grimace s’estompe ! Les résultats des comptes sociaux de 2016 sont meilleurs. Le déficit des régimes obligatoires de Sécurité sociale et du Fonds de solidarité régresse. Le mouvement a été engagé sous le précédent mandat présidentiel. Le déficit général s’établit à 7 milliards d’euros contre 10,3 en 2015. Rappelons, car il ne faut pas l’oublier, qu’il atteignait 29,8 milliards à la suite de la crise économique de 2010. Mais ces résultats sont « fragiles et incomplets », comme les qualifie la Cour des comptes, toujours prompte à déclencher le signal d’alarme. Reconnaissons avec elle que la « situation financière de la Sécurité sociale n’est pas encore assainie ». En effet, les déficits demeurent. Surtout, la dette sociale est toujours très élevée puisqu’elle atteignait 151,2 milliards d’euros fin 2016, contre 156,4 fin 2015. Cette dette reste de surcroît exposée au risque d’une remontée des taux d’intérêt, prévisible une fois que la conjoncture économique européenne sera jugée durablement meilleure.
Des territoires en souffrance
Le diagnostic est posé. D’un côté, le déséquilibre de la Sécurité sociale se concentre sur l’Assurance maladie, dont le trou est de 5,5 milliards d’euros. Comme le souligne la Cour des comptes, il ne diminue pratiquement pas. De l’autre, des obstacles demeurent, voire s’aggravent pour accéder aux soins de médecine générale et de spécialité en ville et dans les villages de France. Un grand nombre de territoires urbains et ruraux ne comptent plus assez de médecins. Ce qui provoque un allongement croissant des délais de rendez-vous et un report de la demande de soins vers l’hôpital et les services d’urgence. En somme, les écarts de densité médicale sont considérables selon les départements.
L’ordre des médecins lui-même signale des tensions en matière de démographie médicale. Les inégalités d’accès aux soins sont réelles. Les Français qui les vivent subissent la situation comme une régression et une injustice. Dans un sondage exclusif BVA-Les Contrepoints de la Santé d’octobre 2017, 73 % des Français estiment d’ailleurs que le système de santé s’est dégradé au cours des cinq dernières années. Les pouvoirs publics et la profession peinent à réguler l’organisation territoriale de la médecine alors que dans le même temps (!), des augmentations de numerus clausus et des incitations à l’installation ont été actées.
Des inégalités économiques évidentes
Les inégalités financières dans l’accès aux soins sont plus controversées. La Cour des comptes, toujours elle, les considèrent comme majeures. L’institution de la rue Cambon prétend qu’elles s’accroissent. Elle souligne que la proportion de médecins de secteur 2 autorisés à pratiquer des dépassements est passée de 39,2 % en 2006 à 44,3 % en 2015 et va encore augmenter. En effet, 61 % des nouvelles installations en cabinet ont eu lieu en secteur 2. Compte tenu de la place réduite du secteur 1 dans l’offre totale, les dépassements sont devenus la norme pour certaines spécialités (84 % des gynécologues, 69 % des ophtalmologues). Les statistiques montrent que le taux moyen de dépassement est passé de 25,3 % des tarifs opposables de l’Assurance maladie en 1990 à 51,4 % en 2015. La précédente ministre de la Santé avait tenté, sans beaucoup de diplomatie il est vrai, de contenir tarifs et dépassements. Au grand dam des médecins qui ont fait plier le nouveau Gouvernement échaudé par la bataille homérique menée contre Marisol Touraine sur le tiers payant généralisé. Des professionnels de santé libéraux qui sont encore et toujours méfiants à l’égard de mutuelles riches et interventionnistes. Pourtant, selon le Haut conseil de santé publique, un retard d’accès primaire aux soins curatifs « peut conduire à des retards de diagnostic, donc à des pathologies plus graves prises en charge plus tardivement ». La probabilité pour que les populations défavorisées consultent un médecin généraliste, un gynécologue ou un dentiste, serait inférieure de 20 % à 40 % alors même que leur santé est moins bonne que celle de leurs concitoyens.
Prévention toute !
En élaborant une nouvelle Stratégie nationale de santé, le choix politique d’Emmanuel Macron est de promouvoir la prévention et une certaine forme d’innovation organisationnelle. L’approche est nouvelle. Elle se veut participative et technologique en favorisant la télémédecine. Agnès Buzyn, sa ministre, est en passe de réussir à rétablir des relations plus confiantes avec les professionnels de santé. Elle panse les plaies et se contorsionne pour éviter « le poison » du tiers payant généralisé ou généralisable. Elle engage les professionnels à proposer leurs solutions. La prévention, toujours évoquée mais jamais appliquée, est devenue son marqueur politique. Sans que l’on sache encore comment le Gouvernement redonnera vie à une médecine préventive empêchée. En effet, la médecine scolaire et la médecine du travail peuvent-elles être réparées ?
Sans doute, la cancérologue Agnès Buzyn, ancienne Présidente de l’Institut national du cancer (INCa) et de la Haute autorité de santé (HAS), sait l’importance des approches globales dans la prise en charge des pathologies chroniques. Les expériences étrangères et des études académiques semblent montrer que la télémédecine et les nouvelles technologies apporteront une meilleure efficience du système de santé en impliquant les malades eux-mêmes dans le suivi de leurs pathologies. « En libérant » la télémédecine, la ministre espère mieux protéger les populations des territoires éloignés d’un centre médical spécialisé. Encore faudra-t-il que les structures médicales locales, les médecins et les soignants soient en situation de pratiquer ces actes nouveaux. De toutes les formes de télémédecine (téléconsultation, télé-expertise, téléradiologie, Samu …), la surveillance à distance des patients qui relèvent de pathologies chroniques lourdes, soit 11 millions de personnes, à l’origine de 60 % des dépenses d’Assurance maladie, apparaît prometteuse. Une partie de ces patients pourraient bénéficier d’une télésurveillance de leurs paramètres de santé à un moment ou l’autre de leur parcours de soins, en évitant ainsi certains séjours hospitaliers. La réussite de la politique de prévention passe sans doute par là. Mais si la télémédecine s’avère utile, elle n’est pas non plus suffisante pour prendre en charge les plus exclus sur le plan médical et social.
Un PLFSS ouvert à l’innovation
Depuis quelques années, les passionnés de nouvelles technologies se battent pour les imposer en matière de diagnostic et de surveillance. Pour autant, le volume des actes de télémédecine est encore faible. En 2015, selon la Cour des comptes, un peu moins de 258 000 actes de télémédecine, soit l’équivalent de 0,3 % des actes et consultations externes, ont été effectués par les établissements de santé. De plus, « ces expérimentations présentent des faiblesses majeures : suivi national défaillant, dépendance à l’égard de l’investissement personnel des médecins porteurs de projet, hétérogénéité des périmètres des niveaux de soutien et caractère en principe non pérenne des aides ». Tout est dit.
Les pouvoirs publics n’ont, jusqu’à présent, pas accompagné les transformations que permettent les nouvelles technologies et les innovations médicales. Inquiets des coûts et rétifs aux pressions économiques exercées par les industriels, les gouvernements ont multiplié les expérimentations. Les professionnels eux-mêmes rechignent à s’engager dans des évolutions dont ils ne perçoivent pas les finalités pour la qualité de leur exercice médical et professionnel.
En ouvrant la voie à des financements conventionnels, les articles 35 et 36 du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2018 pourraient débloquer la situation. Encore faudrait-il, pour cela, que le Gouvernement aille au bout de la logique et ne maintienne pas la télésurveillance sous le boisseau du régime de l’expérimentation.
« Les institutions sont bousculées par cette révolution digitale qui concerne l’ensemble des champs sociaux », déclarait Dominique Maigne, Directeur de la Haute autorité de santé au cours de la rencontre T&T* (Transformation et Transmission). Et de poursuivre : « Il nous faut comprendre et essayer de constituer des doctrines. Cela se fera à partir des usages et donc des patients qui ne doivent pas être des alibis. » Les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) devraient uniformiser les stratégies informatiques et techniques dans les territoires. Clémence Mainpin, membre de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS – ministère de la Santé) souligne que « les projets médicaux partagés issus des GHT abordent, en majorité, les questions de télémédecine, en particulier de téléconsultation, de téle-anatomo-cytopathologie et de télé-imagerie. La télésurveillance, pour sa part, permettra de manier des données en masse pour suivre l’état de santé de la population. » L’usage des outils digitaux pourrait donc enfin résoudre une partie du mal français et l’incapacité récurrente du système à mieux prévenir les risques. Et donc transformer l’art médical.
* T&T (Transformation et Transmission), colloque organisé par Ortus et bepatient, le 9 novembre 2017 à Paris, en partenariat avec Presse Info+.